护理记录书写规范.pptVIP

护理记录的意义 护理记录是医疗护理文件的重要组成部分，它反映了患者在住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学科研工作不可缺少的重要资料，具有极强的法律效力。护理记录加强了医护患关系的沟通，提高了护士的观察、沟通、文字书写等各个方面的能力，增强了责任心，提高了护理质量。 护理记录的原则 及时 准确 清晰 简要 完整 护理记录的原则 及时 护理记录必须及时，不得拖延或提早，以保证记录的时效性，因抢救危重病人，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记. 护理记录的原则 准确 记录的时间和内容必须准确、真实，以做为法律证明文件。有书写错误时，应在错误处划双横线，不得采用刮、粘、涂等方法消去错误，应保证原记录清晰可辨. 护理记录的原则 清晰 按要求分别使用蓝色笔书写，字迹清楚，字体端正，保证表格整洁. 简要 记录内容应尽量简洁、流畅、重点突出 护理记录的原则 完整 眉栏、页码需首先填写，各项记录，尤其是护理表格应按要求逐项填写，避免遗漏。记录应连续，不留空白。每项记录后签全名，以示负责。如病人出现病情恶化、拒绝接受治疗护理、自杀倾向、意外、请假外出、并发症先兆等情况，应详细记录、及时汇报和交接班. 护理记录的内容 护理记录的内容 转入护理记录 转入护理记录样例 　　5.28 14：00