福建省病原微生物实验室备案申请表.docVIP

福建省病原微生物实验室备案申请表 实验室设立机构名称 机构法定代表人 设立机构地址 邮编 机构联系人 联系电话及手机 电子信箱 传真 实验室名称 实验室申请类别及级别 联系人及手机 是否定向气流 涉及主要病原微生物及实验活动 实验室总数 实验室总面积 实验室总人数 生物安全柜总数 高压灭菌器总数 涉及的病源微生物种类及数量 保存的菌毒种种类数及数量 随 本 申 请 表 提 交 的 资 料 清 单 实验室所属法人机构的法人资格证书（复印件） 病原微生物实验室生物安全责任承诺书 实验室备案登记表 实验室人员名单，实验室人员取得的生物安全岗位培训证书或所在单 位颁发的上岗证书（复印件） 实验室位置图及平面图 实验室防护设备及个人防护用品清单 病原微生物危害性评估目录 实验室的生物安全管理体系文件目录 实验内容及相应标准操作程序（SOP）目录 意外事故应急预案 申报单位意见 法定代表人：（签字） 年 月 日 （单位盖章） 卫生行政部门审查意见 单位负责人：（签字） 年 月 日 （单位盖章）