眷丧津贴请领书.doc

公教人員保險眷屬喪葬津貼請領書 （填表前請詳閱背面說明） 填表日期 年 月 日 被 保 險 人 姓 名 身 分 證 統一編號 保險事故 眷屬 姓名 出生日期 民 年 月 日 死亡日期 民國　 年　　月　日 身 分 證 統一編號 死亡眷屬係被保險人之　□配偶 （生、養、繼） □滿12歲但未滿25歲子女 □ ＊被保險人未辦理出生登記之子女亡故或年滿25歲子女亡故時，不得請領眷屬喪葬津貼。 檢附證件 □1.眷屬死亡證明文件 □2.眷屬死亡登記戶籍謄本或戶口名簿影印本 □3.被保險人現戶戶籍謄本或戶口名簿影印本 □4.其他 (被保險人及眷屬均為本國人者免附上列資料，但請領繼父、繼母之眷屬喪葬津貼，仍須檢附上列文件) 平均保俸額 請領月數 個月 請領金額 (金額如無法核算，以貴部核定金額為準) 新臺幣 拾 萬 仟 佰 拾 元整 請 領 方 式（請 勾 選 一 項 ） 入 戶 者 請 將 被 保 險 人 之 存 摺 封 面 影 印 本 浮 貼 於 此 處 □1、入戶（限匯入被保險人本人於國內金融機構之帳戶，並請檢附存摺封面影印本） (1)　　　　銀行　　　　分行 (帳號請靠左填寫，位數