癌症风险评估表.doc

癌症風險評估表 癌 症 類 別 癌 症 高 危 險 自 我 檢 查 表 肝癌 (右列問題若有任何回答為「是」者，即代表您是高危險。) 1、你是否是B型肝炎原者？ 1、每天吸菸的數量超過半包以上？ 2、工作的環境是：石綿工廠….等？ 3、長期處在二手菸的生活環境中？ 4、1、患有家族性多發性息肉症候群的患者？ 是 □ 否 □ 2、曾患有遺傳性非息肉性大腸直腸癌的患者？ 是 □ 否 □ 3、家族中曾有罹患大腸癌的患者？ 是 □ 否 □ 4、曾做過息肉切除，病理報告顯示為「腺瘤」者？ 是 □ 否 □ 5、曾罹患慢性潰瘍性大腸炎？ 是 □ 否 □ 6、飲食習慣中，不喜歡大量攝取蔬菜水果(或：喜歡食 用脂肪、蛋白質類的食物)？ 是 □ 否 □ 7、曾是大腸直腸癌患者？ 是 □ 否 □ 胃癌 (右列問題若有任何回答為「是」者，即代表您是高危險。) 1、喜歡吃醃漬的食物 2、1、性交的年齡在18歲以前？ 2、有多位性伴侶？ 3、停經後陰道出血？ 4、異常陰道出血或分泌物？ 5、性行為後出血？ 6、子宮頸有人類乳突狀病毒感染？ 7、抹片曾有異常？ 8、家族中曾有人患過子宮頸癌、子宮癌、卵巢癌？ 1、者？ (右列問題若有任何回答為「是」者，即代表您是高危險。) 1、？ 2、？ 3、？ 4、 (右列問題若有任何回答為「是」者，即代表您是高危險。) 1、？ 2、？ 3、