留职停薪申请书-范例.doc

勞工保險被保險人 繼續投保申請書 被 保 險 人 資 料 申請繼續投保原因、期間 備註 姓　　　名 國民身分證統一編號 出 生 年 月 日 服 兵 役 因 留傷 職病 停 薪 因或案被停羈職 押 繼續投保起訖日期 傷病留職停薪，請填因傷或因病及所依據規則名稱條款。 因案停職，請填原因。 ○ ○ ○ A 1 0 0 1 0 0 1 0 1 民國○年○月○ 日 ( 97 07 01 年 　月　 日 98 06 30 民國 年 月 日 年 　月　 日 民國 年 月 日 年　 月　 日 民國 年 月 日 年　 月 　日 民國 年 月 日 年 　月　 日 　　 負責人印章　　 經辦人印章 勞　工　保　險　局　填　用 受 理 號 碼 人 數 名 投 遞 日 期 年　　 月 　 日 審 核 鍵 錄 校 對