申请102年度学海飞扬奖学金计画资料缴交检核表.doc

申請10年度學海飛颺獎學金計畫資料繳交檢核表 確認 文件 □ 學生個人基本資料表 (已填寫完整並貼附合格相片) (續接下頁) 學生個人基本資料表 以下資料均為必填請學生親自以電腦繕打後印出(■ 可複製貼上) 中文姓名 英文姓名註1 請自行掃瞄並貼上本人最近3個月內2吋正面半身脫帽照片乙張 身分證字號 就讀學校 逢甲大學 西元出生年月日 (yyyy/mm/dd) 性 別 男 □ 女 連絡電話(H) 手 機 E-mail 聯絡通訊地址 (H)（郵遞區號：□□□） 就讀系所 學號 身分別 大學部＿＿＿年級 □ 碩士生＿＿＿年級 在校成績 外語能力檢定測驗成績註2 班級排名百分比：（研究生免填） 10學年度第1學期平均成績 全班人數 班排名 歷年學業成績總平均 班排名百分比 具體獲獎事蹟或參與國際性競賽獲獎 是 □ 否 出國管道 系所既有出國研修計畫 □ 學校交換生甄選計畫 其它，說明： 研修領域別 人文社會科學 □ 基礎科學 □ 工程與生醫科技 研修期程 年 月 至 年 月 前往研修國別 研修學校 中英文校名： 本校締約姊妹校 □ 世界排名百大學校註3 □ 其它 研修系所（學程