承试电力设施许可证申请表-样本.doc

编号： 承装（修、试）电力设施许可证 申 请 表 （三级承试类） 单位名称：实业有限公司　　　 填表时间：2008年06月30日 法定代表人声明 本人（法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本单位此次填报的申请材料（包括《承装（修、试）电力设施许可证申请表》及所有附件）内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与申请材料是严重的违法行为，此次申请提供的申请材料如有虚假，本单位愿接受电力监管部门以及其它有关部门依据《承装（修、试）电力设施许可证管理办法》以及其他有关法律、法规给予的处罚。 法定代表人（签字）： （公 章） 2008 年6 月30日 基 本 情 况 单位名称 实业有限公司 单位类型 有限责任公司 法人执照（证书）编号 注册资本 （开办资金） 1000万元 净资产 元 住　　所 路607号 通讯地址 及邮编 单位代码 电子邮箱 com 联系人姓名 联系人手机 联系人电话 联系人传真 申请性质 新申请许可证 许可证送达方式 自取 申请承装（修、试）电力设施许可证的类别和等级 本单位申请三级承试（装、修）类电力设施许可证 法定代表人（签字）： （公 章） 2008 年6 月30日 审查意见与决定 许可机关负责人（签字）： （许可机关公章） 年 月 日 受理人 受理时间 申请表附件材料明细 序号 页数 （份数） 附件材料名称 备注 附件一 4 企业法人营业执照复印件或者事业单位法人证书复印件、法定代表人身份证复印件、企业组织机构图 附件二 8 技术档案管理制度复印件 申请一级的单位还需提供安全管理制度复印件 附件三 3 技术负责人简历表、任职证明、职称证书复印件、身份证复印件 附件四 53 技术及经济管理人员表、专业技术任职资格证书（技术等级证书或者职业技能鉴定证书）复印件、身份证复印件 附件五 7 安全人员表、专业技术任职资格证书复印件、身份证复印件 附件六 / 电力专业二级以上注册建造师（项目经理）表、资格证书复印件、身份证复印件 申请承装类的单位提供 附件七 / 在册持电工进网作业许可证电工人员表、电工进网作业许可证复印件、身份证复印件 申请承装类、承修类的单位提供 附件八 / 预算员、安装工长、质检员、施工合同管理员表、建设企事业单位专业管理人员岗位证书复印件、身份证复印件 申请承装类的单位提供 附件九 15 经营场所使用证明复印件、会计师事务所出具的实地资产核查报告 申请承试类的单位提供 附件十 14 各专业试验室、户内试验大厅情况表、会计师事务所出具的实地资产核查报告 申请承试类的单位提供 附件 十一 5 会计师事务所出具的单位净资产审核报告原件 附件 十二 33 规定年限内主要工程业绩表。承装类提供本单位各工程《竣工验收报告》复印件、会计师事务所出具的工程收入审核报告原件；承修和承试类提供本单位工程合同复印件 申请一级至三级各类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供 申请表附件材料明细 序号 页数 （份数） 附件材料名称 备注 附件 十三 47 主要设备及机具表、会计师事务所出具的主要设备机具实物资产状况核查及资产财务状况报告原件（附购置发票复印件） 附件 十四 / 合并证明材料 合并单位提供 附件 十五 / 合并前各单位的承装（修、试）电力设施许可证 附件 十六 / 分立证明文件 分立单位提供 附件 十七 / 电力监管机构认定的分立单位的业绩证明材料 附件 十八 / 分立前原单位持有的承装（修、试）电力设施许可证 附件 十九 / 承装（修、试）电力设施许可证 申请换发许可证、许可证延续、许可证许可事项变更的单位提供 附件三 技术负责人简历表 姓名 性别 年龄 相片 学历 毕业 院校 专业 参加工作时间 从事承