手术后高渗葡萄糖液滴注速度与尿糖关系的探讨.docVIP

　　手术后高渗葡萄糖液滴注速度与尿糖关系的探讨 【关键词】 禁食病人 　　禁食病人常需静脉输注高渗葡萄糖溶液以提供其能量需要。在外周静脉滴注中多选用10％葡萄糖液，习惯上不加用胰岛素。从 理论 上说，一位正常成人每小时能耐受36g外源性葡萄糖而不发生糖尿。如以10％葡萄糖液 计算 ，每小时滴入量≤360ml，即每分钟≤6ml或90滴。至于一个经受手术创伤的病人，每小时能耐受多少外源性葡萄糖的 问题 引人注目。我们试从两种不同的滴速来研讨其合适的滴速。 　　1 研究 方法 　　1.1 病例选择 均选自外科病人，施行胆囊切除、胃次全切除、脾切除和肾切除手术，一般体质尚好，无糖尿病史，术前检查尿糖阴性，各项检查提示无肝肾功能明显障碍情况。 　　1.2 静脉补液 内容 手术当日和术后第一天均禁食，第二天开始进流食或半流食：术后当日起每日补充5％葡萄糖液500ml、10％葡萄糖液1000ml和5％葡萄糖盐水液1000ml，其他按病情需要加入抗生素、维生素C、氯化钾等，均未给予胰岛素补液。 　　1.3 分组 共分两组。第一组和第二组各30例，分别按每分钟60~65滴和70~80滴的速度滴注，其中3例因病情需要还在术前一天开始滴注，作为无手术创伤干扰的对照。做空腹血糖测定，如血糖值超过110mg/dl者，不列为本研究对象。 　　1.4 研究内容 收集24h尿液，作尿糖定性和定量测定，共3天。每一病例在术后1~2天测尿钾、钠1次。对每一组的后20例加测滴注后8h尿糖和血糖检查。 　　2 结果 　　2.1 尿量测定 2组尿量测定结果，见表1。 　　表1 2组24h尿量测定结果（略） 　　注：χ2=12.5,Plt;0.05 　　输液后测24h尿量，一般连续测定3天，少数仅测2天。可见输液滴速为每分钟60~65滴者，24h尿量＞2000ml者达47例次，占测定例次的55．3％，其中＞3000ml者达10例次：输液滴速为70~80滴/min者，24h尿量＞2000ml者达62例次，占测定例次的78.5％。其中尿量超过3000ml者22例次。经χ2测定，2组差异有显著性(χ2=12.5，Plt;0.05)。可以证实葡萄糖滴速＞65滴/min者，渗透性利尿作用更为明显。 　　2.2 尿糖测定 2组尿糖血糖测定结果，见表2。 　　表2 2组尿糖、血糖测定结果 （略） 　　注：χ2=5.4，Plt;0.05 　　第一组以24h尿糖测定阴性28例，(+)和(++)各1例，其中血糖＞110mg／dl者8例；第二组以24h尿糖测定阴性2l例，(+)8例，(++)1例，其中血糖＞110mg／dl者5例。经卡方测定，2组差异有显著性(χ2=5．4，Plt;0．05)。初步 分析 ：葡萄糖液滴速超过60滴者尿糖阳性逐渐增多。如进一步分析：滴注葡萄糖后的8h尿糖测定，则第一组和第二组的尿糖阳性病例分别占8例和17例：滴注速度＞65滴/min者，尿糖阳性率增加1倍。 　　2.3 尿钾、钠测定 尿钾均低于45mmol／L。尿钠除1例增高为170mmol／L，其他原因不详，其他病例测定均为94mmol／L以下。可见两组的尿钾、钠排除无明显差异。 　　3 讨论 　　5％葡萄糖盐水液是高渗溶液，但由于5％葡萄糖液在体内不久就被氧化成CO2和水，失去了原有的张力，故仍可认为5％葡萄糖盐水是等张力。同上述理由，表面上双张的10％葡萄糖液，也可当作无张液看待。但在手术创伤后，细胞内外水分的转移受到应激反应、抗利尿激素醛固酮以及血管活性药物的 影响 ，出现了水、钠潴留的局面，而我们发现在输注5％葡萄糖盐水、10％葡萄糖液后，滴速每分钟60滴和70滴组，以24h尿量＞2000ml者分别达55．3％和78．5％，其中超过3000ml者分别占10例次和22例次，最多的竟达4700ml。是否高渗的10％葡萄糖液在手术创伤的条件下仍然发挥高渗性利尿的作用，尤在滴速超过每分钟60滴时，值得进一步探讨。 　　在正常情况下，人体能耐受一时性高血糖状态，每小时摄入外源性葡萄糖不超过36g而不发生糖尿，但在手术创伤后血糖可升高，产生暂时性糖尿。因为在创伤后反应抑制期，即术后1~3天内，葡萄糖氧化减慢，输入的葡萄糖来不及氧化成CO2和水，以至发生高血糖和糖尿。升高的血糖还可来自肝糖原以及氨基酸的糖原异生，这些氨基酸是从手术创伤处肌肉和其他组织的蛋白质分解后释出的。创伤后胰岛素的分泌量不定，但是儿茶酚胺可抑制胰岛素的释放，以致胰岛素的供应减少，不足以转化输入的大量外源性葡萄糖成为肝糖原。可以认为，手术后病人的糖耐量是相对降低的，本文2种不同滴速的结果也证明了这一点。每分钟滴注10％葡萄糖液60~65滴，在30例中仅发生糖尿2例，根据化验测定，尿糖(+)为500mg／dl，(++)为50~1000mg／d