2017年321修订妇产科护理常规.docVIP

重症监护室病房基础护理常规 ICU一般护理常规 迅速及时接待患者，将患者安置于抢救室或重症病房， 保持室内空气新鲜，温、湿度适宜，做好患者及家属的人院 (科) 宣教。 及时评估: 包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 3. 急救护理 护理措施： 快速建立静脉通道 (视病情及药物性 质调整滴速)，吸氧(视病情调整用氧流量)，心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等。 卧位与安全 根据病情采取合适体位。 保持呼吸道通畅，对昏迷患者应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。 牙关紧闭、抽搐的患者可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后坠。 (4)高热、昏迷、谄妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保患者安全。 备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。 严密观察病情:专人护理，对患者生命体征、神志、瞳孔、出血情况、Spo2 、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医师积极进行抢救，做好护理记录。 遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。 保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。 保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿， 必要时导尿，便秘者视病情予以灌肠。 视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食患者可予以外周静脉营养。 基础护理 做好三短九洁、五到床头(三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发，眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到患者床头)。 晨、晚间护理每日2 次；尿道口护理每日2 次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。 保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。 做好呼吸咳嗽训练，每2h协助患者翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。 加强皮肤护理 预防压疮形成。 11. 心理护理： 及时巡视、关心患者，根据病情与家属多沟通. 建立良好护患关系，以取得患者信任、家属的配合和理解。 机械通气护理常规 根据病人的情况选择适当的呼吸机类型。 呼吸机在使用前应检查工作性能及运转情况，用模肺与呼吸机连接试行通气，确认呼吸机有无异常。 呼吸机各管路、接头、湿化器等使用前均应清洗、消毒，并正确安装呼吸机各部件，按规定程序开机。 如病人意识清楚，应向病人解释使用呼吸机的目的及安全性，以取得病人的配合。 根据病人的病情、体重、性别预设呼吸机的潮气量、呼吸频率、吸入氧浓度和吸呼比等参数。然后接通压缩空气气源和氧气气源，开启主机和湿化装置。 打开报警开关，调整适当的报警参数上下限，如气道压、潮气量，每分通气量等。 使用呼吸机后应及时确定呼吸机是否为病人提供了适当的换气功能，随时听诊两侧肺部呼吸音，注意呼吸情况。 护士应及时准确记录呼吸机的工作情况。 使用呼吸机30分钟后，或改变呼吸机条件30分钟后应抽取动脉血进行血气分析，以了解病人的气体交换功能是否改善。 保持呼吸道的通畅，及时为病人吸痰，吸痰前后要给予纯氧吸入。 11、监测病人生命体征的变化，特别是呼吸情况和SpO2的变化。 12、呼吸机报警后要了解报警原因，通知医生及时处理。 13、呼吸机旁必须备用简易呼吸器以备急需，若呼吸机突然发生故障停止工作，应立即将病人的人工气道与呼吸机脱离，用简易呼吸器为病人进行人工呼吸。 14、除吸痰时护士需调节吸入氧浓度外，未经医生同意不可随意调节呼吸机的工作参数。 一、心理护理： 气管插管或气管切开技术带有一定的创伤性，加之气管非常敏感，清醒病人对气管内留置导管常难以忍受。应向病人解释建立人工气道的重要性、目的及配合的方法等。体贴关心病人，服务态度和蔼，操作轻柔，取得病人的信任和配合，使之感到安全，减轻躁动不安和紧张情绪。因病人建立人工气道会造成语言沟通障碍，常使病人感到孤独和恐惧，应经常与病人握手、说话，通过面部表情、肢体语言，如手势、点头或摇头、睁闭眼或文字沟通等方法加强交流，以了解病人的想法和要求，及时满足其需要，增加病人的安全感。 二、气管插管的护理： ①病人的头部稍后仰，头部位置每1～2小时转动变换一次，避免头皮压伤及导管压迫咽喉部。 ②妥善固定导管，避免导管随呼吸运动而滑动，致气管黏膜损伤；标明导管插入深度，随时检查导管位置，以及时发现导管有无滑出或滑入一侧支气管。 ③保持导管通畅，选择比导管略粗的牙垫，避免病人咬扁导管，影响气道通畅；及时吸出导管、口腔及鼻