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網頁： 香港新界粉嶺鶴藪村 號 .hk 18 電話：2674 1190 傳真：2674 8077 電郵：info@.hk 香港社會服務聯會會員 註冊非牟利慈善團體 有機選擇睇真 D 免費活動報名表 請先致電預約，然後於 2 星期內以中文填妥下表，連同保證金支票，郵寄至綠田園基金 查詢/預約電話：2674 1190 地址：新界粉嶺鶴藪村 18 號 機構名稱： 聯 絡 人： （姓名） （職位） 聯絡方法： （日間） （手提） （傳真） （電郵） 中文地址： 活動日期： 年 _ 月 日 活動時間： □ 上午 10:00-下午 12:30 □ 下午 2:00-4:30 免費學生人數：本港小一至小六學生 ： 人 （最少20 人） 免 費 位： 人 （每滿20 位參加者可額外獲安排 1 位免費位，如有特別需要，請與本會聯絡） 非贊助參加者： 人 x 每人 68 元 = 活動收費 元 （請參考下段繳費方法） 保證金費用： 元（每隊 500 元。約每 20-50 人一隊，實際分隊數目請向本會查詢。） 支票銀行/號碼： （請與 「活動收費」支票分開，劃線支票抬頭 「綠田園基金」） 保證金支票退回簽收 （支票將於活動當天退還） 姓名：________________ 日期：___________ 簽名：________________ 活動收費繳費方法： □ 支票： 支票號碼： 銀行： （請與「保證金費用」支票分開，劃線支票抬頭「綠田園基金」） □ 轉賬： 日期： （綠田園基金匯豐銀行戶口：039-1-065489 ） □ 繳費靈： 交易日期： 付款編號： 本會編號：9241 登記賬單：18013 （中文）/ 18011 （英文）網上服務： 付款：18033 / 18031 （英文） □ 信用卡： 信用卡號碼： Visa Master 持卡人英文姓名： 信用卡有效期至： 月 年 （2 個月內有效） CVV 號碼：__________ （卡背簽名欄上右面最後3 個號碼） 持卡人簽署： 日期： ※簽名必需與信用卡簽名完全相同，以上資料如有任何修改，請在旁簽署。※ 聯絡人簽署： _______________ 機構印章：_________________ 日期：_______________ 全力贊助： 有機選擇睇真 D 注意