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受控文件号： 杂物电梯 施 工 自 检 报 告 报告编号： 施工类别： 安装□ 改造□ 重大维修□ 使用单位： 工程名称： 自检日期： XXXXXXXXXXXXXXX公司 说 明 1、本报告格式由厦门市特种设备行业协会电梯分会编制，适用于杂物电梯的安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据 （1）TSG T7006-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》 （2）GB 25194-2010 《杂物电梯制造与安装安全规范》 （3）杂物电梯设计文件 3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定。 6、对于改造和重大维修的杂物电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。 7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖公章无效。 8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整。 9、本报告一式四份，由特种设备检验机构、使用单位、施工单位和制造单位分别保存。 杂物电梯施工质量证明书 使用单位： 工程名称： 使用登记编号： 制造单位： 制造日期： 年 月 日 施工单位： 施工单位许可证号： 施工类别：安装□ 改造□ 重大维修□ 施工合同编号： 设备名称： 型 号： 产品编号： 安装地点： 使用单位内部编号： 额定载重量: kg 层站门： 层 站 门 额定速度: m/s 控制方式: 竣工日期： 年 月 日 该杂物电梯安装（改造或重大维修）质量符合特种设备安全技术规范 TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》的规定和杂物电梯设计文件的要求。 检验（签章）： 审核（签章）： 安装（改造或重大维修）单位（盖章） 年 月 日 技术资料审查 项目 资 料 内 容 见 证 材 料 审 查 结 果 1.1 A 制 造 资 料 (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数 许可证号：TS (2)杂物电梯整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供杂物电梯的相应参数 证书编号：TX (3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该杂物电梯的产品出厂编号、主要技术参数，以及门锁装置、限速器（如果有）、安全钳（如果有）、破裂阀/节流阀（如果有）、含有电子元件的安全电路（如果有）、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号和编号等内容，并有杂物电梯整机制造单位的公章或者检验合格章以及出厂日期 质量证明文件号： (4) 门锁装置、限速器（如果有）、安全钳（如果有）、破裂阀/节流阀（如果有）、含有电子元件的安全电路（如果有）、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证，以及限速器和渐进式安全钳（如果有）的调试证书 各安全保护装置和主要部件的型式试验合格证 限速器和渐进式安全钳的调试证书 (5)电气原理图或者液压系统图，电气原理图包括动力电路和连接电气安全装置的电路