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上海长江轮船公司 领导人员廉政记事册 (秘密) 单位 姓名 职务 填表时间： 年 月 日 上海长江轮船公司纪委、监察室制 说 明 一、本记事册为企业领导人员年度党风廉政建设责任制落实情况和廉洁自律情况的报告。 二、所列内容要实事求是地认真填写，并交由各单位纪检组织汇总后，于次年元月十五日前送公司纪委办公室统一保管。如有个人重大事项需报告，请按规定填写，及时上报公司党委组织部。 三、凡表格中所列填报项目均应填写，如无情况，实行“零”报告，请在空格中写上“无”。凡要求具名的栏目，必须由本人亲笔签名。 四、各表格填写具体要求： 1、表1、表2为本人及家庭成员等基本情况。 2、表3至表5为本人执行党风廉政建设责任制等各项制度情况及履行责任范围职能情况，应及时填写。 3、表6为本人参加廉政谈话时当场记录，应及时填写。 4、表7为本人落实党风廉政建设责任制情况报告（双向报告内容）。 5、表8为本人执行廉洁自律情况报告（述廉内容）。 6、表9为本记事册上交后，由上级受理信访件部门统一填写。 （2008版） 表1：本人及家庭成员、住房的基本情况 姓名 性别 出生年月 民族 政治面貌 文化程度 籍贯 专业技术职务任职资格 职务 分管单位、部门 健康状况 何时、何地参加工作 主 要 工 作 经 历 家庭主要成员情况 姓 名 称 谓 年 龄 工 作 单 位 政治面貌 职务 住房情况 套 数 总面积 分 布 情 况 分布 房屋结构 建筑面积 分配/购买时间 购买金额 用途 详细地址 1 2 3 表2：办理护照、通讯工具、用车等情况 领导人员本人办理证件情况 因私护照 办照时间 护照号码 办照事由 期限 签署意见单位 审批公安部门 前往港澳通行证 办证时间 证件号码 办证事由 期限 签署意见单位 审批公安部门 外国居留证 办照时间 证件号码 办照事由 颁证国家 期限 配偶办证情况 证件名称 前往港澳通行证/外国居留证 办证时间 办证事由 签署意见单位 审批公安部门 通 讯 工 具 类型 公费/自费安装、购置 月话费限额 号 码 宅电（1） 宅电（2） 手机（1） 手机（2） 配车情况 车 型 排 气 量 车 牌 号 表3：个人收入申报表 收入种类及金额 收 入 种 类 金 额 上半年（1至6月） 下半年（7至12月） 1、工资 2、各类奖金、津贴、补贴及福利费等 3、从事咨询、讲学、书籍、书画等收入 4、企业内外兼职等收入 5、证券等收入 6、其他收入 7、合计 需说明的收入情况 （具体收入名称、时间、来源、方式、数额） 填表人签名： 年 月 日 接受申报部门意见 单位（盖章） 年 月 日 说明： 1、应申报的收入为申报人在申报期间的一切收入，无论该收入是以工资的形式、奖金的形式还是其他各种形式发生的，都属于申报范围，都应申报。 2、收入种类先按1-5类对应填入，如果1-5类名称还不能确切表达收入种类，一律填入第6类“其他收入”中，并在“需要说明的收入”栏中说明。 3、各类收入的金额为“应收收入”金额，即应含已扣除的“个人调节税”、“四金”等，以正确反映实际收入。 表4：个人重大事项报告表 报 告 内 容 报告人签名： 报告日期： 年 月 日 审 阅 意 见 审阅人签名： 审阅日期： 年