肺动脉高压患者肺功能和心肺运动试验特点.docVIP

肺动脉高压 (PAH) 是一类以肺血管阻力进行性升高为主要特点的肺血管疾病。由于肺血管和外周气道解剖关系毗邻，PAH 的病理生理变化会影响外周气道的结构和功能，进而肺功能检查上会有相应的改变。目前认为 PAH 患者存在通气以及换气功能障碍，肺功能检查作为辅助检查可协助 PAH 的诊断及评估疾病严重程度。 肺功能检查包括：肺容量、肺通气、生理死腔、肺泡气体分布、气道阻力、肺顺应性、弥散功能、血液气体分析及心肺运动试验 (cardiopulmonary exercise test，CPET) 等测定。现就 PAH 患者常规肺功能及 CPET 的特点综述如下。 一、肺通气功能变化 早期学者认为，PAH 的肺功能特点主要是肺容量正常和限制性通气障碍。对 79 例特发性 PAH(IPAH)患者开展的肺功能研究结果表明，FEV1 与用力肺活量 (FVC) 成比例的降低，FEV1/FVC 正常，肺总量降低，说明 PAH 患者存在限制性通气功能障碍，其原因可能是肺动脉的病理改变造成右心的扩大以及肺组织的顺应性降低。近年来研究结果显示，PAH 往往也存在阻塞性通气障碍。 2002 年 Meyer 等对 171 例 IPAH 患者和 64 名健康人的肺功能特点进行分析，发现 IPAH 组的肺总量基本正常，残气量增加，肺活量下降，残气／肺活量 (RV/TLC) 增加，从而证实原发性 PAH 存在外周气道阻塞，并且该研究结果认为阻塞性通气功能障碍与疾病的严重程度呈正相关。 近期我们发现在 PAH 患者中，不仅 IPAH，还有结缔组织疾病相关的 PAH 和先天性心脏病相关的 PAH，均存在外周小气道阻塞。在不同类型的 PAH 中，外周气道受限程度依次为先天性心脏病相关的 PAH、结缔组织疾病相关的 PAH 及 IPAH。此外，结缔组织疾病相关的 PAH 同时也可表现出轻度的限制性通气功能障碍。 其中，最大中期呼气流量 (maximal mid-expiratory flow，MMEF) 是反映外周小气道阻塞较好的指标。在这些 PAH 患者中，MMEF 明显低于正常人群，其中 IPAH 患者 MMEF 占预计值 % 为(59.52±24.27)%，先天性心脏病患者 MMEF 占预计值 % 为(48.89±27.45)%，结缔组织疾病患者 MMEF 占预计值 % 为(59.95±33.92)%，MEFV 曲线的呼气相降支末段向容量轴凹陷，其末段曲线的凹陷提示小气道的阻塞，但并未观察到小气道阻塞情况和 PAH 的血流动力学、病情严重程度呈相关性。 引起 PAH 患者外周小气道阻塞的原因可能是肺血管和外周气道解剖关系毗邻，PAH 时由于肺血管扩张、血管平滑肌张力增加和（或）增殖均可影响小气道的功能。另外由于 PAH 患者体内内皮素 l 水平升高，除可引起肺血管增殖外，还可促进支气管平滑肌细胞增殖和成纤维细胞增殖，导致外周小气道阻塞。 Martin 等的研究结果表明，波生坦能够完全抑制内皮素受体激动剂诱导的支气管收缩，从而提示内皮素在外周气道阻塞中也起重要作用。Spiekerkoetter 等还发现吸入沙美特罗能够改善特发性 PAH 患者的肺功能、血气和血流动力学改变，该结果对进一步深入理解 PAH 患者中的外周气道受限有一定帮助，并能为 PAH 寻找新治疗靶点起一定的提示作用。 二、肺换气功能变化 大量研究结果表明，PAH 患者存在 DLCO 明显下降，我们发现特发性 PAH 患者的 DLCO 占预计值 % 为 (65.59±19.64)%，明显劣于对照组的 (85.32±19.37)%，随着心功能分级下降，DLCO 随之下降。但除此之外，肺弥散功能却和血流动力、血液学指标未见明显相关性。 引起 PAH 患者弥散功能显著下降的主要原因是肌型和弹性肺动脉中膜肥厚、弹性肺动脉扩张及内膜粥样硬化使得肺泡血流灌注不佳，造成肺血管床面积减少；内皮细胞的增值会引起弥散膜的厚度增加；小气道功能的受限也会影响通气功能，综合 3 个因素最终导致弥散功能障碍，表现为 DLCO 降低。 三、CPET 特点 CPET 是一种评价心肺储备功能和运动耐力的无创性检测方法，可综合应用于呼吸气体实时监测技术、电子计算机和活动平板或功率踏车技术，实时检测在不同负荷下机体耗氧量和二氧化碳排出量的动态变化，从而客观、定量、全面地评价心肺储备功能和运动耐力，是目前国际上最为普遍使用的衡量人体呼吸和循环机能水平的心肺功能检查方法之一。 CPET 始创于 20 世纪 50 年代，早期多用于研究呼吸系统疾病时心肺运动功能特点。1982 年 Weber 等将 CPET 应用于慢性心力衰竭患者的临床严重程度以及预后的评估。而近期的研究也越来越重视 CPET 在 PAH 的临床应用。 CPET 不仅能够用于 P