听学术报告一(医保机构协议和定点医院的合法权益探讨).doc

学术报告－听取学术报告记录 基本信息 学术报告题目： 医保机构协议管理与定点医院的合法权益探讨 报告人： 王保真 教授 时 间： 2009-11-11 地 点： 广州康泰宾馆四楼学术厅 体会 一、医保机构对定点机构协议管理的发展与内容（一）医疗保险制度。立法?强制性?筹集医疗保险基金??分散疾病经济风险??纯粹补偿医疗费用保障其基本医疗需求的社保项目（二）医疗保险系统1．医保系统.围绕医保的供需及费用的筹集、管理和支付，并由此形成相互作用和依存的有机整体。2．构成的要素。即医保机构（经办机构）、参保者（需方）、医疗机构（提供方）和政府部门（管理方）。其各项功能通过其系统的运行得以完成。3．医疗保险系统运行的形式初期形式??保医合一??两方关系三方联接??“单向”关系；第三方付费形式。现代医疗保险形式。即四方围绕费用的补偿问题。相互作用相互影响。保险方与被保险方；被保险方与医疗服务提供方；保险方与医疗服务的提供方；职责：筹资、分配??监督、服务、管理4．我国医疗保险协议管理形式（三）加强医疗保险协议管理的必要性协议管理也即契约式管理，即指将单方的行政管理和双方协商管理结合的模式，通过引入政府代表参保者契约购买服务的理念，结合协议履行的情况进行考核形成优胜劣汰的动态进?出机制，促进其有效竞争。协议与合同的联系与区别???两者是同一概念又略有区别，是“递进关系”,都具法律效应，是历史渊源形成的。医保系统的运行，不是单纯的金融行为也不是简单的基金收缴、支付等。实现其功能作用，医保机构必须代表参保方，与定点机构建立服务协作关系。而协作关系的建立要遵循一定?的规则，在我国这个规则是通过与各定点机构签订“协议”完成的。“医”、“保”双方均需要对“协议”进行管理，需要参保人对定点医院“协议”执行情况的积极监督，才能共同?为参保人提供医疗保险待遇及医疗服务，才能保障参保者享受应有的医保权利。因此，医保协议管理对整个系统的健康发展有举足轻重的意义。长效、到位的监管将促进社会医疗保险?事业健康、持续发展。二、医疗保险协议管理的方式与内容（一）医疗保险管理的主要方式1．事前管理。通过对医疗机构以及诊疗项目的约定服务资格实施行政审批进行源头准入管理（）；2．事中管理。通过与定点医疗机构签订合同，用行政契约化手段实施过程管理；3．事后管理。对定点机构监督检查；4．费用控制环节。通过费用支付的结算审核、总额预算管理实施费用控制；5．三方管理的契合。通过加强对参保人员的管理协同促进对定点医疗机构的管理；6．技术管理和舆论支撑。通过结算管理信息的完善、细化和信息公示等措施进行。（二）医疗保险协议管理的内容与重点1．医保管理。机构设置、人员配备、内部管理?悬挂统一标牌，设置宣传栏、投诉箱、个人帐户资金查询2．就医管理。总的要求是因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。提供超出范围的医疗项目及自费药品时，应先征得参保病人或其代理人的同意并签字。3．诊疗项目管理。严格按诊疗项目和治疗服务设施范围、特殊医疗管理和门诊特定项目管理的有关规定施治4．药品管理。选择疗效确切、效价比好的药品，下达住院药品比例、药品自费率、药品备药率门诊处方及出院带药量等,控制指标5．个人负担控制。住院自费率控制在一定范围内6．费用审核结算管理。7．信息管理系统。经办机构负责医保软件的设计、安装、培训以及属于经办机构原因的故障排除。定点单位应按规定的时间和技术要求，配备相应的软硬件设备和附属设施，确保?传输数据和信息的准确、及时、规范。（三）协议管理的难点1．准入标准科学制定难；2．有效落实科学管理难；3．违规行为依法处理标准难以细化；4．费用控制与结算审核支付方式完善难；???医保预算管理涉及合理分配指标、制定科学标准、控费力度、处理社会矛盾以及预算管理考核办法难等问题.?5．有效控制参保人员的“需方道德风险”难；??监督管理工作量大、矛盾大、成本高．?三、定点医院履行协议与合法权益维护（一）定点医院必须依照协议履行职责与义务1.是构建诚信医保体系的需要；2.是构建和谐医院的需要；3.是推进医疗技术和服务质量，规范医疗用药的需要；4.是医疗机构与医生个人声誉的需要；（二）定点机构也要维护自身的合法权益???1．定点医疗机构的合法利益???合理合法的利益：???不合理不合法的利益：????2．定点医疗机构自身合法权益的维护；??协议本身合理合法性有些欠缺；??协议管理的公正性和规范性也欠佳；??有的地区医保协议对单元标准多年未作调整，不能适应实际结算需要，使医疗机构的合理消耗位能得到合理补偿；??医保协议中单元标准的制订缺乏公平性；????通过本次学