局内项目监督申报表“样本”叶茂.doc

铁路建设工程质量安全监督 申 报 表 受理编号：铁质安监督南宁站[20 ] 号 工程名称 黔桂线六甲、叶茂站接触网改造工程 建设单位 南宁铁路局柳州供电段 (印签) 二〇一〇 年 十 月 九 日 铁道部工程质量安全监督总站南宁监督站： 根据《建设工程质量管理条例》、《建设工程安全生产管理条例》、《铁路建设工程质量管理规定》、《铁路建设工程安全生产管理办法》、《铁路建设工程质量安全监督管理办法》，现申请办理工程质量安全监督手续。 一、工程概况 工 程 名 称 黔桂线六甲、叶茂站接触网改造工程 工 程 地 点 黔桂线六甲、叶茂站 工 程 规 模 六甲站：架设接触网CHTA-85+THJ-70：0.92条公里；回流线：LZGJ-185：0.62条公里； 叶茂站：架设接触网CHTA-85+THJ-70：0.98条公里；回流线：LZGJ-185：0.5条公里； 总投资（万元） 79.51 建安费（万元） 72.58 计划开工日期 2010年10月10日 计划竣工日期 2010年11月30日 二、建设单位：南宁铁路局柳州供电段 三、勘察设计单位及其资质等级 序号 勘察设计单位名称 资质等级 1 中铁四院集团南宁勘察设计院有限责任公司 甲级 四、监理单位及其资质等级 序号 监理单位名称 资质等级 1 柳州铁路局建设监理公司 甲级 五、施工单位及其资质等级 序号 施工单位名称 资质等级 安全生产许可证是否有效 1 广西宁铁工程有限责任公司 三级 有效 六、提交资料（应注明资料名称、份数等） 序号 资 料 名 称 建设单位 完成情况 监 督 站 审核结果 1 《铁路建设工程质量安全监督申报表》（一式四份） 完成 2 建设项目立项审批文件的复印件。 完成 3 勘察设计、施工、监理等合同副本。 完成 4 勘察设计、施工、监理等责任主体单位的资质证书复印件。 完成 5 施工企业安全生产许可证复印件。 完成 6 指导性施工组织设计、项目质量安全保证体系及主要措施。 完成 7 已经审核批准的设计文件目录等（施工图会审资料）。 完成 七、建设单位主要质量安全管理人员 类 别 姓 名 职 务 职 称 专 业 联系电话 项目负责人 梁建川 设备科长 助理工程师 铁道电气化 分管负责人 陈涛 技术科副科长 助理工程师 铁道电气化 技术负责人 李勇 接触网主管 助理工程师 铁道电气化 质量负责人 陈佑江 验收室科员 工程师 铁道电气化 安全负责人 梁光明 安调室调度长 助理工程师 铁道电气化 八、设计单位主要人员 单位名称 类 别 姓 名 职 务 职 称 专 业 联系电话 中铁四院集团南宁勘察设计院有限责任公司 项目总体 施皓 水电设备所所长 工程师 电力 主要专业 负责人 蒋永波 设计 助理工程师 电气化 主要专业 负责人 主要专业 负责人 主要专业 负责人 现场配合 负责人 周嘉宁 设计 理工程师 电气化 九、监理单位主要人员 单位名称 类 别 姓 名 职 务 职 称 专 业 联系电话 总监 罗斌 主任 高工 电气化 质量负责人 胡代梁 监理 工程师 电气化 安全负责人 黄世勋 监理 工程师 电气化 总监 质量负责人 安全负责人 十、施工单位主要质量安全管理人员 单位名称 类 别 姓 名 职 务 职 称 专 业 联系电话 项目经理 吴玉广 项目经理 技师 电气化 技术负责人 陈勇 技术员 理工程师 电气化 质量负责人 刘西鄂 技术员 工程师 电气化 安全负责人 王建林 接触网工 接触网工 电气化 项目经理 技术负责人 质量负责人 安全负责人 十一、监督站核查意见： 监督站：（印签） 站 长： 经办人： 二○ 年 月 日 注：本表一式四份（监督站二份，建设单位二份，其他单位由建设单位转发）。禁止修改表格格式。 5