急性胰腺炎诊断.docxVIP

急性胰腺炎的诊断一、实验诊断1.淀粉酶　　淀粉酶是诊断急性胰腺炎最常用的指标。因为血清淀粉酶55%-60%来源于唾液腺，所以检测胰淀粉酶可以提高诊断率，它的准确性达92%,特异性92%,然而由于检测方便，价格低廉，所以采用总淀粉酶检查仍十分普遍。约75%患者在起病24h内淀粉酶超过正常值上限3倍，并持续3一5天或更长时间，一般认为血淀粉酶在起病6~12h开始升高，48h达高峰，而后逐渐下降，此时尿淀粉酶开始升高。　　检测血淀粉酶准确性高，影响因素少，建议以血淀粉酶为主，尿淀粉酶仅作参考。　　应注意淀粉酶升高提示胰腺炎，但并不能确定胰腺炎，淀粉酶升高的患者仅有50%是胰腺疾病。急腹症是淀粉酶升高的常见原因，如消化性溃疡穿孔、肠系膜梗死、肠梗阻、阑尾炎、胆道感染、胆石症，绝大多数非胰腺炎疾病所致的淀粉酶升高不超过3倍。当血淀粉酶升高，而尿淀粉酶正常，应考虑巨淀粉酶血症，因为淀粉酶与免疫球蛋白或异常血清蛋白结合形成复合物无法通过肾脏滤过。如果尿淀粉酶升高而血清淀粉酶正常，考虑Munchausen综合征。　　并非所有的急性胰腺炎淀粉酶均升高，不升高的情况有：①极重症急性胰腺炎；②极轻胰腺炎；③慢性胰腺炎基础上急性发作；④急性胰腺炎恢复期；⑤高脂血症相关性胰腺炎，甘油三酯升高可能使淀粉酶抑制物升高。　　血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。患者是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断。胰原性腹腔积液和胸腔积液的淀粉酶显著增高，可作为急性胰腺炎的诊断依据。血清淀粉酶动态观察有助于早期发现并发症。　 2.血脂肪酶　　通常血清脂肪酶于起病后24h内升高，持续时间较长（7-10天）。超过正常上限3倍有诊断意义，其敏感性、特异性与淀粉酶基本相同，但在血淀粉酶活性己经下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高时，脂肪酶测定有互补作用。　　3.其他标志物　　血清胰腺非酶分泌物可以在急性胰腺炎时增高，如胰腺相关蛋白（PAP）、胰腺特异蛋白（PSP）和尿胰蛋白酶原活性肽（TAP）；有些血清非特异性标志物对胰腺炎的病情判断有帮助，如C反应蛋白（C-reactiveprotein,CRP）、白细胞介素6（interleukin-6,IL-6）。白细胞增多，中性粒细胞核左移；液体丢失可致红细胞压积增高；血糖升高；5%~l0%急性胰腺炎患者有甘油三酯增高，可能是胰腺炎的病因，也可能继发于胰腺炎。10%急性胰腺炎患者有高胆红素血症；血清转氨酶、乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶增高。严重患者血清白蛋白降低、尿素氮升高。血清钙下降，与临床严重程度平行。二、放射诊断　　1.腹部平片　　可排除胃肠穿孔、肠梗阻等急腹症，同时提供支持急性胰腺炎的间接证据，①哨兵攀征（Sentinelloop）：空肠或其他肠段节段性扩张；②结肠切割征（coloncut-off）：结肠痉挛近段肠腔扩张，含有大量气体，而远端肠腔无气体；③麻痹性肠梗阻；④胰腺区见液气平面提示脓肿。　　2.胸片　　可发现胸腔积液、膈肌抬高、肺不张、肺间质炎、心衰等。　　3.CT扫描是急性胰腺炎诊断和鉴别诊断、病情严重程度评估的最重要检查，而3天后动态CT增强扫描对诊断胰腺坏死非常重要。CT下可见胰腺增大、边缘不规则、胰腺内低密度区、胰周脂肪炎症改变、胰内及胰周液体积聚、甚至有气体出现，坏死灶在造影剂增强动脉期无增强显影，与周围无坏死胰腺形成鲜明对比，可发现胰腺脓肿、假性囊肿。造影剂加重胰腺坏死的证据不足，但造影剂过敏或肾功能不全为离子造影剂的禁忌证。疑有坏死合并感染，可在CT引导下进行穿刺检查。初次CT示A~C级胰腺炎、CTSI评分在0~2分的患者只有在临床怀疑有并发症发生时才需复查增强CT,而D~E级胰腺炎（CTSI评分在3~10分）应间隔7-10天后复查增强CT.三、超声诊断　　B超作为常规初筛检查，可在入院24h内进行（空腹最佳）。作用有：①发现胰腺肿大、弥漫性胰腺低回声，但难以发现灶状回声异常；②胰腺钙化、胰管扩张；③胆囊结石、胆管扩张；④腹腔积液；⑤假性囊肿的发现与追踪。B超检查受肠胀气影响大，诊断价值有限。超声内镜在诊断结石的敏感性和准确率高于常规B超及CT,对不明原因的胰腺炎超声内镜常可发现胆管微小结石。