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保安用具安全检验报告 委托 单位 名称 ********* 地址 **省**市 设备名称 绝缘手套 设备编号 / 型号规格 12kV 设备状态 在用 制造单位 / 出厂日期 / 安装日期 / 检验类别 周期检验 检验地点 绝缘性能试验室 检验日期 2016年1月2日 受检单位 ******** 下次检验日期 2016年7月1日 检验项目 交流耐压试验 检验依据 《煤矿电气试验规程》（83）煤生字第761号 存在 主要 问题 及建议 无 检验 结论 依据《煤矿电气试验规程》，所检样品合格。 （检验专用章） 年 月 日 检验组成员 ***、*** 备注 批准: 审核: 主检: 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 检验环境与设备一览表 检验时间 2016年1月2日 检验地点 绝缘性能试验室 环境温度 21℃ 湿度 47%RH 检验用主要设备和仪器、仪表 名称 管理编号 规格型号 准确度 检定证书编号 ***** SB-D-001 **** 1.5级 1234567890 （此页以下空白） 绝缘手套检验数据及结果 额定参数 项目 编号 状态 额定kV） 试验电压kV） 试验时间min） 在用（旧） 12 交流耐压试验 在试验 电压下 5 min 不被击穿 8 5 合格 在用（旧） 12 8 5 合格 （以下空白） 报告编号：SDXL-JLWJ-035-DQ0001-2016 保安用具 安全检验报告 委托单位：******** 受检单位：******** 设备名称：绝缘手套 规格型号：12kV 检验类别：周期检验 检验日期：2016年1月2日 山东信力工矿安全检测有限公司 注 意 事 项 报告检验数据仅对当时状态或来样负责。 报告无主检、审核、批准人签字无效。 报告未加盖单位“公章”、“检验专用章”和骑缝章者无效。 未经同意，不得复制报告。经同意复制的报告，未重新加盖单位 “公章”、“检验专用章”和骑缝章者无效。 报告涂改无效。 若对报告有异议，应于收到报告之日起十五日内向检测单位提出， 逾期视为认可。 检验机构名称：山东信力工矿安全检测有限公司 检验机构地址：邹城经济开发区大学科技园三兴路2599号 邮 政 编 码：273500 电 话：（0537）5313813 5313814 5313698 5313069 传 真：（0537）5313811 ********有限公司 报告编号：SDXL-JLWJ-035-DQ0001-2016 共3页 第 3 页