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麻醉管理与持续改进 实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制 （一）实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。3.独立实施麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。4.麻醉医师知晓率100%。职能部门反馈整改措施。6.麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。 无相关制度与程序2.未扣 分3.不符合规定扣 分4.不达标扣 分5.整改措施扣 分6.发现违规即 （二）对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。2.麻醉医师均能知晓。3.有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。4.每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。5.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。 1.无相关制度2.随机抽查,回答不熟练扣 分3.档案资料不全扣 分4.缺一项扣 分5.未执行扣 分 麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。 3.麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。4.麻醉医师继续教育达标率≥95%。 无培训考核记录扣 分 2.随机抽查,回答或操作不熟练扣 分,流程老化扣 分3.继续教育记录不完善扣 分4.＜95% （四）手术麻醉人员配置合理。1.人员配置合理，基本满足临床需要。（1）麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。（2）护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。（3）麻醉医师人数与手术台比例＞2∶1。（4）手术室护士人数与手术台比例＞2.5∶1。（5）每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。 1.不符合规定扣分2.无岗位职责扣 分，随机抽查,回答不熟练扣 分 实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。3.职能部门反馈整改措施。 4.评估与讨论的病历记录完整性100%。 1.无评估制度，内容不完整扣分2.无术前讨论制度，不执行扣 分3.整改措施扣 分 4.记录不完整扣 分 由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。 2.与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及“麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中，保存在住院病历中。3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。4.按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。5.科室对变更麻醉方案的病例每季度定期进行回顾、总结、分析。6.职能部门反馈整改措施。 不具资质扣 分，无麻醉计划扣 分2.无相关记录记录不完整扣 分3.不按计划准备扣 分4.变更麻醉程序不合规定扣 分5.扣 分6.整改措施扣 分 患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。 履行麻醉知情同意。1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保患者对知情同意内容充分理解。3.签署麻醉知情同意书，存放在病历中，确保知情同意书内容完整性100%。 1.无知情同意制度2.沟通不到位扣 分3.无患方签字，麻醉知情同意书不完整 四、实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。 执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。1.按照规定，执行手术安全核查。2.按规定内容书写麻醉单。麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。3.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。4.职能部门反馈整改措施。