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保险理赔纠纷形成的思考 崔 骏 摘 要： 目前我国保险理赔现状不甚理想，理赔纠纷日趋增多，“理赔难”现象还比较 突出。本文对保险理赔纠纷案件的形成和特点进行了剖析，并提出了解决问题的对策建议。 关键词：保险合同，保险理赔，纠纷案件，对策建议 近年来，随着经济的繁荣发展，保险服务领域拓展，保险也越来越来被人们 所接受，但随之而来的因此产生的纠纷也日趋增多。据对我省某家寿险公司初步 调查，2008 年该公司前三季度，在人身保险合同纠纷案中，因保险理赔纠纷占 95％以上，其中败诉的在八成以上。而且案件数量呈上升趋势，涉及的保险金额 越来越大。这就要求保险公司的理赔人员对保险理赔纠纷案件的主要特点、形成 原因及解决对策，进行一些探讨和分析。 一、主要特点 1.案件数量增长快，标的额增大。根据该公司初步统计，2007 年保险理赔 纠纷案件20件，平均标的额为4.4万元。2008年1～10月，保险理赔纠纷案件 30 件，同比增长 50%；平均标的额为 5.7 万元。其中，标的额最大的 12 万元， 约占7%。 2.案件呈多样化、复杂化，社会影响大。近年来，保险理赔纠纷案件类型呈 现出了多样化的趋势，不仅是死亡纠纷，重疾、生存给付等新类型保险合同纠纷 也不断出现。从影响力上看，一个案件的结果会给一批同类险种的理赔产生冲击， 对当事人和社会相关人群的影响都很大。 3.保险公司败诉率高，上诉率较高。许多保险理赔纠纷争执的焦点往往是保 险公司应否承担责任的问题及承担多少赔付金额问题，因涉及较大的金额利益， 所以当事人之间调解、和解的空间小，加之许多保险公司认为调解往往涉及到内 部责任承担，对调解设置了繁杂的内部审批手续和严格的权限，导致此类案件中 保险公司的调解意愿不强，调解率远低于其他民商事案件。同时，保险公司对于 法院背离事实的判决，难以接受，因此上诉率也较高。 二、形成原因 1.保险法立法较落后，配套的司法解释简单，法律理解和适用上存在较大的 分歧。随着新型保险业务和新类型保险案件的不断出现，保险法的相关规定已明 显滞后，加之最高人民法院相关司法解释未能出台，导致实践中诸多问题在认识 和处理上都存在较大分歧，影响了司法统一。如《保险法》第 17 条第二款中对 于故意情形“投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行 如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人 有权解除保险合同” 的规定。有的认为：“无论是故意还是过失未履行如实告知义 务，均须达到足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率；如果投保人 故意不履行如实告知义务，保险人可以直接解除合同，不要求投保人隐瞒的事实 足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”。也有人认为：“保险人以 投保人违反如实告知义务为由解除合同，应当在保险事故发生前进行。如果保险 事故已经发生，投保人即便违反了如实告知义务，保险人也不得解除合同”。另 外《保险法》17 条第四款中“投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故 的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担承担 赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费”。有人认为“投保前罹患疾病， 又因相关疾病导致保险事故的发生没有达到严重的影响的，而判决赔付”；也有 人认为“投保人因过失未履行如实告知义务，应该退全额保费的”；还有人认为 “投保人因过失未履行如实告知义务，应该退部分保费的”。总之相似及相近案 件没有同一的判决标准和依据，完全是法官“自由裁量”和“自主理解”在诉讼 中起主导地位。 2.司法人员法律理念存在差异，执法尺度不统一。第一是司法人员自身素质 的差异。审判人员在文化背景、知识素养、个人能力等方面存在的差异，主观上 普遍存在“保险公司是强者，投保人和被保险人是弱者” 的潜意识，因而在审理过 程中，过分偏袒投保人、被保险人及受益人；第二是由于司法人员对保险法研究 不够，缺乏保险原理等基础知识积累，将保险实务与保险理论研究割裂开来，对 于较复杂的保险纠纷案件，只停留在形式上的问题解决，不进行深层次的“理与 法”的剖析。司法人员对保险合同纠纷案件理论素养的缺乏，认