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保险理赔纠纷形成的思考.pdf
保险理赔纠纷形成的思考
崔 骏
摘 要: 目前我国保险理赔现状不甚理想,理赔纠纷日趋增多,“理赔难”现象还比较
突出。本文对保险理赔纠纷案件的形成和特点进行了剖析,并提出了解决问题的对策建议。
关键词:保险合同,保险理赔,纠纷案件,对策建议
近年来,随着经济的繁荣发展,保险服务领域拓展,保险也越来越来被人们
所接受,但随之而来的因此产生的纠纷也日趋增多。据对我省某家寿险公司初步
调查,2008 年该公司前三季度,在人身保险合同纠纷案中,因保险理赔纠纷占
95%以上,其中败诉的在八成以上。而且案件数量呈上升趋势,涉及的保险金额
越来越大。这就要求保险公司的理赔人员对保险理赔纠纷案件的主要特点、形成
原因及解决对策,进行一些探讨和分析。
一、主要特点
1.案件数量增长快,标的额增大。根据该公司初步统计,2007 年保险理赔
纠纷案件20件,平均标的额为4.4万元。2008年1~10月,保险理赔纠纷案件
30 件,同比增长 50%;平均标的额为 5.7 万元。其中,标的额最大的 12 万元,
约占7%。
2.案件呈多样化、复杂化,社会影响大。近年来,保险理赔纠纷案件类型呈
现出了多样化的趋势,不仅是死亡纠纷,重疾、生存给付等新类型保险合同纠纷
也不断出现。从影响力上看,一个案件的结果会给一批同类险种的理赔产生冲击,
对当事人和社会相关人群的影响都很大。
3.保险公司败诉率高,上诉率较高。许多保险理赔纠纷争执的焦点往往是保
险公司应否承担责任的问题及承担多少赔付金额问题,因涉及较大的金额利益,
所以当事人之间调解、和解的空间小,加之许多保险公司认为调解往往涉及到内
部责任承担,对调解设置了繁杂的内部审批手续和严格的权限,导致此类案件中
保险公司的调解意愿不强,调解率远低于其他民商事案件。同时,保险公司对于
法院背离事实的判决,难以接受,因此上诉率也较高。
二、形成原因
1.保险法立法较落后,配套的司法解释简单,法律理解和适用上存在较大的
分歧。随着新型保险业务和新类型保险案件的不断出现,保险法的相关规定已明
显滞后,加之最高人民法院相关司法解释未能出台,导致实践中诸多问题在认识
和处理上都存在较大分歧,影响了司法统一。如《保险法》第 17 条第二款中对
于故意情形“投保人故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,或者因过失未履行
如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人
有权解除保险合同” 的规定。有的认为:“无论是故意还是过失未履行如实告知义
务,均须达到足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率;如果投保人
故意不履行如实告知义务,保险人可以直接解除合同,不要求投保人隐瞒的事实
足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”。也有人认为:“保险人以
投保人违反如实告知义务为由解除合同,应当在保险事故发生前进行。如果保险
事故已经发生,投保人即便违反了如实告知义务,保险人也不得解除合同”。另
外《保险法》17 条第四款中“投保人因过失未履行如实告知义务,对保险事故
的发生有严重影响的,保险人对于保险合同解除前发生的保险事故,不承担承担
赔偿或者给付保险金的责任,但可以退还保险费”。有人认为“投保前罹患疾病,
又因相关疾病导致保险事故的发生没有达到严重的影响的,而判决赔付”;也有
人认为“投保人因过失未履行如实告知义务,应该退全额保费的”;还有人认为
“投保人因过失未履行如实告知义务,应该退部分保费的”。总之相似及相近案
件没有同一的判决标准和依据,完全是法官“自由裁量”和“自主理解”在诉讼
中起主导地位。
2.司法人员法律理念存在差异,执法尺度不统一。第一是司法人员自身素质
的差异。审判人员在文化背景、知识素养、个人能力等方面存在的差异,主观上
普遍存在“保险公司是强者,投保人和被保险人是弱者” 的潜意识,因而在审理过
程中,过分偏袒投保人、被保险人及受益人;第二是由于司法人员对保险法研究
不够,缺乏保险原理等基础知识积累,将保险实务与保险理论研究割裂开来,对
于较复杂的保险纠纷案件,只停留在形式上的问题解决,不进行深层次的“理与
法”的剖析。司法人员对保险合同纠纷案件理论素养的缺乏,认
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