血液透析的血管通路(2001顾勇).doc

血液透析的血管通路 复旦大学附属华山医院肾脏科 顾勇 范虹 肾功能衰竭的病人在进行血液透析前，首先要建立一条血管通路，又称血液通路。通过血管通路，经过透析机和透析器的处理，将体内多余的水分、电解质及毒素清除出去，将接近正常成分的血液通过这条通路送回体内。 据统计，透析患者为建立血管通路和治疗血管通路的并发症，需花费1/4的住院时间和大量的经费，而对于患糖尿病、脉管炎、血管硬化性疾病及老年人等血管条件差者将花费更多。因此，建立一条稳定可靠的血管通路，是顺利进行血透的基本保证。 良好血管通路的基本要求如下： 简单 手术方法尽可能简单，成功率高。 安全 危险性小，并发症少。 迅速 作为抢救生命的手段，临时血管通路要求时间短。 充分 血管通路内的血流量应满足各种血液净化方法的需要。 方便 尽量不限制病人的活动。 耐用 血管通路可重复使用，能长期维持。 血管通路的方法很多，一般根据病人血透的需要，通常分为长久性血管通路及暂时性血管通路，当然暂时性血管通路也可以透析一次或多次。前者主要指内瘘，后者主要采用动静脉插管法。外瘘既可作为临时性血管通路，也可作为永久性血管通路。但目前已不再运用。 【临时性血管通路】 所谓临时性血管通路指能迅速建立，立即使用的血管通路，主要用于急性肾功能衰竭，慢性肾功能衰竭还没有建立永久性血管通路，腹透、肾移植患者的紧急透析以及血浆置换和血液灌流等患者。 临时性血管通路的种类 直接穿刺法： 一般多选用周围动静脉，如足背动脉、挠动脉、股动脉、大隐静脉、正中静脉等。此法能迅速建立血管通路，方法简便，费用低廉。 缺点：直接静脉穿刺除股静脉外，一般难以达到常规透析所需的血流量（200ml/min）以上，因此多用于作为静脉回路，或用于首次诱导透析的引血。且股静脉穿刺易造成血肿或出血，穿刺侧肢体活动受限。 直接动脉穿刺，虽可取得充分的血流量，但穿刺有一定的难度，拔针后止血较困难，且易损伤血管，影响日后内瘘的建立。 动静脉外瘘： 动静脉外瘘于1960年由Quinton和Scribner首次创用，即用两根人造导管，分别置入远端动脉及相邻静脉，两根管子的末端再由一根硅胶管连接，使动、静脉血流相通，而形成外瘘。 优点：建立后可立即使用，操作简单方便，血流量足够，无需直接穿刺病人血管，减轻了病人的痛苦。 缺点：堵塞、感染、大出血等并发症较易发生，使用寿命较内瘘短。也影响日后内瘘的建立 经皮静脉插管法： 单腔或双腔导管 单腔导管在单针透析时，血液从管腔内抽吸出，经过透析器后再从原管腔送回体内，该导管尾端呈“Y”型，由定时器或容量控制系统控制血液进出的间隔，但缺点在于容易造成再循环，影响透析效率。 单针双腔导管是在同一条导管内包裹两条血液通路，从而减少再循环。但穿刺针较粗，给穿刺带来困难，拔针后也不易止血。 穿刺部位 最常选用的部位为锁骨下静脉、股静脉及颈内静脉。股静脉穿刺技术容易掌握，但留置后患者活动受限，易感染，不能较长时间留置，对急性肺水肿、急性心衰及中毒等短时透析可望纠正者尤适用。颈內静脉易掌握，并发症少，患者活动不受限，且可保留较长时间，目前已为常用方法。三种方法的比较详见表1。 表1 三种经皮静脉穿刺部位的忧缺点 锁骨下静脉 股静脉 颈內静脉 保留时间 可保留数周 4-72小时 数周或更长 活动 患者活动不受限 受限 如用软穿刺管可不受限 需否住院 住院或门诊患者 住院患者 软穿刺管可适于门诊患者 技术难度 穿刺者应有一定技巧 易掌握 较易掌握 呼吸系统 呼吸困难和使用呼吸机者慎用 不易发生危及生命的并发症 少数可发生气胸 感染 有发生菌血症的危险 易发生菌血症 与锁骨下静脉同 体位 如因病情（急性肺水肿）不能平卧时操作困难 半卧位亦可操作 患者不平卧时不能实施 禁忌证 已患菌血症者不能操作 可适用（新穿刺管） 与锁骨下静脉同 并发症 易发生静脉血栓及狭窄 不易发生 不易狭窄但易形成血栓 并发症及其处理 与穿刺相关的并发症，主要为误穿入锁骨下动脉，气胸，臂从神经损伤等。为避免上述并发症发生，穿刺时必须小心谨慎，切忌强行穿刺。误穿入动脉时，拔出穿刺针，锁骨上窝加压10~15分钟，摸不到桡动脉搏动时，方表明压迫有效，同时应适当推迟透析。如需急行，可选其它部位并用无肝素透析。 迟发并发症：主要有感染、导管阻塞、血流量低等。 感染：是临时血管通路主要并发症。单纯皮肤及管周隧道内的感染应选用敏感抗生素1~2周。发生菌血症或严重感染时应立即拔除导管。 管腔内血栓形成：管腔内应用链激酶或脲激酶可使约90%~95%的血栓得以溶解，但需避免强力推注，以免血栓脱落形成栓塞或导管破裂。 血流量低：锁骨下静脉穿刺者，可放低病人的头，增加锁骨下静脉的压力；在出口部也可用消毒敷料施以压