退变性腰椎管狭窄症临床路径93859.doc

退变性腰椎管狭窄症临床路径 （县级医院2012年版） 一、退变性腰椎管狭窄症临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为退变性腰椎管狭窄症（ICD10:M48.03）ICD-10：M48.0按照执行抗菌药物选择与使用时机应按照执行愈合好无感染需要住院处理的并发症和合并症二、退变性腰椎管狭窄症临床路径表单 适用对象：第一诊断为退变性腰椎管狭窄症（ICD10：M48.0） 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ≤12天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-5天（术前日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 重 点 医 嘱 长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往内科基础疾病用药 临时医嘱： 血常规、尿常规 凝血功能、血型、电解质、肝功能、肾功能、感染性疾病筛查 胸部X线平片、心电图 卧位或站立位腰椎正侧位、斜位、前屈后伸动力像 腰椎CT检查 根据病情：下肢血管超声、血气分析、肌电图 必要时行腰椎MRI、脊髓造影、造影后腰椎CT、肺功能、超声心动图 长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患者既往内科基础疾病用药 临时医嘱： 根据会诊科室要求安排检查检验 神经营养治疗，对症治疗 长期医嘱：同前 临时医嘱： 术前医嘱 明日在全麻或椎管内麻醉下行腰椎管减压、内固定、植骨融合 术前禁食水 术前用抗菌药物皮试 手术抗菌药物带药 一次性导尿包术中用 术区备皮 药物灌肠 配血 其他特殊医嘱 主要 护理 工作 入院介绍（病房环境、设施等） 入院护理评估 观察心肺功能、劳动耐力 观察患者病情变化 防止皮肤压疮护理 心理和生活护理 指导呼吸功能锻炼 指导卧床下肢功能锻炼 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 　 注意神经功能变化 重 点 医 嘱 长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 轴线翻身 留置引流管并记引流量 抗菌药物 其他特殊医嘱 必要时术后激素预防脊髓水肿 临时医嘱： 今日在全麻下行腰椎管减压、内固定、植骨融合 心电监护、吸氧（根据病情需要） 补液 胃粘膜保护剂（酌情） 止吐、止痛等对症处理（酌情） 急查血常规 输血（根据病情需要） 长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 轴线翻身 留置引流管并记引流量 抗菌药物 其他特殊医嘱 必要时术后激素预防脊髓水肿 必要时神经营养药物 临时医嘱： 复查血常规 输血及/或补晶体、胶体液（根据病情需要） 镇痛等对症处理（酌情） 长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 轴线翻身 抗菌药物 其他特殊医嘱 必要时术后激素预防脊髓水肿 必要时神经营养药物 临时医嘱： 复查血常规（必要时） 输血及或补晶体、胶体液（必要时） 换药，拔引流管 拔尿管（根据病情） 止痛等对症处理（酌情） 主要 护理 工作 观察患者病情变化并及时报告医师 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情并做好引流量等相关记录 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导术后患者功能锻炼 指导正确的翻身及坐起方法 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 　 　 　  1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名