肝性脑病的疾病查房精要.ppt

肝性脑病的疾病查房 胡嘉宁 肝性脑病的概念 肝性脑病(HE)又称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。有急性与慢性脑病之分。 病因 重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病 妊娠期急性脂肪肝 各型肝硬化、门-体静脉分流术后 严重胆道感染 原发性肝癌 其他弥漫性肝病的终末期 而以肝硬化患者发生肝性脑病最多见，约占70%。 诱因 上消化道出血 高蛋白饮食 大量排钾利尿、放腹水 使用安眠、镇静、麻醉药 便秘、尿毒症、感染或手术创伤等 发病机制 迄今尚未完全阐明 主要由于肝细胞功能的衰竭，蛋白质、氨基酸、糖和脂肪等物质代谢障碍，产生的有毒物质聚积体内，以及肝脏对毒性物质的解毒作用降低等因素的影响，使体内有毒物质通过血-脑脊液屏障，影响中枢神经系统功能，严重抑制脑组织的正常生理活动，而发生脑病征象 发病机制 1.氨中毒学说 2.假性神经递质学说 3.血浆氨基酸失衡学说 4.Y-氨基丁酸学说 临床表现 辅助检查 1.血氨 慢性肝性脑病、门体分流性脑病患者多半有血氨升高。但急性肝性脑病患者血氨可以正常。 2.脑电图 3.诱发电位诱发电位 4.心理智能测验心理智能测验 5.影像学检查 6.临界视觉闪烁频率检测 一般治疗 （1）调整饮食结构 肝硬化患者常有负氮平衡，因此应补充足够蛋白质。但高蛋白饮食可诱发肝性脑病，因此对有肝性脑病患者应该限制蛋白质摄入，并保证热能供给。Ⅲ-Ⅳ期患者应禁止从胃肠道补充蛋白质。Ⅰ-Ⅱ期患者日应限制蛋白质在2Og/天之内。肝性脑病患者应首选植物蛋白。 （2）慎用镇静药 肝硬化患者由于肝功能减退，药物药物半衰期延长，使用这些药物会诱发或加重肝性脑病，应禁用。试用异丙嗪、氯苯那敏（扑尔敏）等抗组胺药。 （3）纠正电解质和酸碱平衡紊乱 肝硬化患者由于进食量少，利尿过度，大量排放腹等造成低钾性碱中毒，诱发或加重肝性脑病。因此利尿药的剂量不宜过大，大量排放腹水时应静脉输人足量的白蛋白以维持有效血容量和防止电解质紊乱。 （4）止血和清除肠道积血 上消化道出血是肝性脑病的重要诱因。因此，食管静脉曲张破裂出血者应采取各项紧急措施进行止血，并输入血制品以补充血容量。清除肠道积血可采取以下措施：口服或鼻饲乳果糖、乳梨醇溶液或25%硫酸镁，用生理盐水或弱酸液（如醋酸）进行灌肠。 药物治疗 （1）减少肠道氨的生成和吸收 ①乳果糖 ②乳梨醇 ③对于乳糖酶缺乏者可试用乳糖 ④口服抗生素可抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成 ⑤口服某些不产尿素酶的有益菌 （2）促进体内氨的代谢 ①L-鸟氨酸-L-门冬氨酸:是一种鸟氨酸和门冬氨酸的混合制剂 ②鸟氨酸-α-酮戊二酸 ③谷氨酸 ④精氨酸 均起着降低血氨的作用。 其他治疗 1.减少门体分流 2.人工肝 3.肝移植 4.肝细胞移植 护理诊断 P1意识模糊：与血氨升高干扰细胞代谢及神经传导有关。 P2有坠床跌倒的危险：与肝性脑病引起的精神异常有关。 P3有皮肤受伤的危险：与意识障碍、大小便失禁有关。 P4营养失调,低于机体需要量：与禁食及营养吸收障碍有关。 P5电解质紊乱：与禁食有肝功能减退及营养吸收障碍有关。 P6知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识。 P7潜在并发症：肝性脑病、上消化道出血。 P1意识模糊：与血氨升高干扰细胞代谢及神经传导有关。 1.当患者躁动时应24小时看护，床栏保护，必要时用约束带。 2.当患者昏迷或嗜睡时应仰卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。 3.做好基础护理。 4.密切观察病情变化，一旦发生病情变化立即通知医生，配合抢救。 5.遵医嘱用药。 6.在病人清醒期做好心理疏导，并做好同病室病友及家属的解释以取得配合。 P2有坠床跌倒的危险：与肝性脑病引起的精神异常有关。 1.专人24小时看护，床栏保护。 2.移开危险物品。 3.密切观察病人的意识状态，瞳孔变化，肝性脑病的病情演变。 4.工作 P3有皮肤受伤的危险：与意识障碍、大小便失禁有关 1保持皮肤清洁干燥，保持床铺整洁。 2避免局部长期受压，定时翻身。 3防止摩擦力和剪切力损伤皮肤。 4加强营养。 P4营养失调,低于机体需要量：与禁食及营养吸收障碍有关 1意识障碍时应禁食，可静脉补充营养。 2意识恢复可予流质或半流质。 3病情稳定，意识清醒后可予少量多餐饮食，循序渐进。 4蛋白质的摄入，重点不在于限制蛋白质的摄入，而是保持正氮平衡，以植物蛋白为止。 P5电解质紊乱：与禁食有肝功能减退及营养吸收障碍有关。 P6知识缺乏：缺乏预防肝性脑病的有关知识。 1向病人及亲属介绍肝性脑病的基本知识和导致肝性脑病的各种诱因，并避免。 2使病人及家属认识疾病