肾上腺皮质增生精要.pptVIP

肾上腺疾病 -先天性肾上腺皮质增生症 病例一 患者,男,12岁 血压升高10个月,左肾上腺切除术后8个月 患儿于10个月前体检时发现血压升高,达150/100 mmHg左右,无心慌心悸、头痛、头晕及多汗乏力,8个月前在当地医院血、尿皮质醇在正常范围,促皮质激素稍高,尿游离肾上腺素两次复查均高于正常,间碘苄胍(MIBG)显示“左侧肾上腺占位”,诊断为“双肾上腺皮质增生,嗜铬细胞瘤可能”,并行左肾上腺切除术,术后病理示肾上腺皮质结节状增生。但血压控制仍不理想,给予“氨氯地平(络活喜)5 mg qd”治疗后,患儿血压仍波动于130~140 mmHg /80~100 mmHg左右 既往患儿幼年时生长速度快于同龄人,6岁半左右开始有勃起、遗精等现象 入院查体 BP 140/100 mmHg,身高165 cm,体重69 kg,体重指数(BMI)25.3。无多血质面容,无满月脸及水牛背,无向心性肥胖,双侧乳腺无发育。腹部平软,腹壁无紫纹,左侧腹部可见陈旧性手术瘢痕,腋毛阴毛浓密,阴茎约4 cm,睾丸约2 ml左右 实验室检查 血游离皮质醇 8am15.8ug/dL,4pm13.1ug/dL,12pm4.5ug/dL(10~20ug/dL) 血ACTH 692-866 ng/L (12~78 ng/L) 肾素活性(基础PRA)0.14ug/L·h (0.1~0.5ug/L·h),激发0.30ug/L·h 醛固酮(基础)41.8ng/L,(站立) 42.4 ng/L (29.4~161.5 ng/L), 雌二醇33.0ng/L (12~48 ng/L),孕酮1.0ug/L,睾酮4.2ug/L(0.1~0.96 ug/L) 促黄体生成素0.07IU/L ,促卵泡生成素0.05 IU/L 17羟孕酮 14.59ug/L (0.6~3.3 ug/L) 硫酸脱氢异雄酮120.9 ug/dl (7~348 ug/dl),雄烯二酮19.39 ng/ml(0.14~3.1 ng/ml) 血钾3.0 mmol/L 24小时尿:K+ 28.44 mmol/L 影像学检查 肾上腺CT示“双侧肾上腺较前显著增生,右侧为著”;垂体MRI示“垂体未见明显异常”。骨龄片显示骨骺基本愈合,约18岁左右。 诊断？ 病史特点 少年起病,以血压升高为主要表现 –继发性高血压? 低血钾 肾素活性受抑 –醛固酮水平不高 ACTH显著升高,原发或继发?皮质醇正常,提示存在肾上腺原发皮质醇合成障碍 –继发性ACTH升高 17羟孕酮水平升高 患者有性早熟症状及体征,实验室检查发现肾上腺源性雄激素合成增加 双侧肾上腺增生 11羟化酶缺陷症 先天性肾上腺皮质增生症的少见类型,约占5%~8% 束状带糖皮质激素合成显著减少,ACTH反应性分泌增加,双侧肾上腺增生 酶的底物及其前体物质积聚,盐皮质激素产生通路中去氧皮质酮大量增加,该物质具有强大的理糖作用和理盐作用,理糖作用足以代偿皮质醇的不足,患者极少出现肾上腺皮质功能危象的表现,但可有消瘦和色素沉着;理盐作用则导致水钠潴留,血容量增加,出现高血压、低血钾等表现 过量的前体物质积聚,使肾上腺源性的性激素合成增加,雄激素产生过多,临床上表现为男性性早熟和女性男性化 对患儿及其父母的外周血DNA进行CYP11B1基因突变检测,发现R453Q及R454C的复合杂合突变 鉴别诊断 Cushing综合征 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 Liddle综合征 病例二 患者,女,20岁 偶然发现血压升高2年 患者于2年前体检时发现血压偏高,130/85 mmHg左右,无心慌心悸、头痛头晕、多汗乏力等不适,未给予任何治疗。此后患者不定期测量血压,血压波动于120~135/80~90 mmHg。半年前因学习紧张“再次发现血压升高”就诊于当地医院,查腹部CT示“左侧肾上腺占位”,为进一步诊治来本中心就诊。患者自幼身高、智力与同龄人无异;14岁月经初潮,周期规律,经量中等 既往其父(I:1)有高血压病史,血压波动于140~150 /80 ~90 mmHg之间,因无明显不适,未用药治疗;其母(I:2),兄(II:1)及妹(II:2)否认同种疾病史;否认其他遗传疾病家族史 入院查体 血压波动于120~135 /80~90 mmHg,身高1.62 m,体重50 kg,无多血质面容,无痤疮、多毛及紫纹。无满月脸、水牛背及向心性肥胖。无肢端肥大改变。腋毛、阴毛缺如,乳腺及外阴发育同成熟女性(Tanner 5期) 实验室检查 血游离皮质醇(F) 8am11.8ug/dL,4pm8ug/dL,12pm1.2ug/dL(10~20ug/dL) 血促皮质激素(ACTH) 388 ng/L(12~78