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医疗执法现场检查笔录和询问笔录样式 1、无证行医的现场检查笔录样式 第 页共 页 被检查人；地址：市路号；邮编；法定代表人：；性别：女；职务：；电话： 检查机关：检查时间 2002 年 12 月 13 日 9 时 10 分至 10 时 30 分 检查地点：××市××路×号×× 卫生监督员出示证件后现场检查发现： 1、未见有《医疗机构执业许可证》。 2、门口外面挂有“张三诊所，专治性病”的牌子。 3、张三正在为李四看病开处方，张三无法提供《医师资格证书》和《医师执业证书》。 4、见有一病人王友正在床上静脉注滴。 5、见有一个听诊器、一台血压计。 6、圾垃桶内见有使用过的针筒5个、注射药瓶6支。（现场拍摄*张照片存档） 7、见有药品2箱。15盒先锋霉素过期（有效期2001年6月，批准文号：……… 8、由张三开具的处方单32张（处方日期2002年8月1日到2002年12月13日），由张三单独签名的病例4份。购药单3张。现场使用证据先行登记保存决定书予以指定地点封存，文号：*卫证保决（200*）**号。 9、抽屉内见有账本一本，内有记载“购药品账目和每日收支情况”。 以下空白 以上情况属实 被检查人签名：张三　　　 卫生监督员签名　　　　　 证件号 2002年12 月 13 日　　　　　　　　　年　　月　　日 2、诊疗活动超出登记范围的现场检查笔录样式 被检查人；地址：市路号；邮编；法定代表人：；性别：女；职务：；电话： 检查机关：检查时间 2002 年 12 月 13 日 9 时 10 分至 10 时 30 分 检查地点：××市××路×号×× 卫生监督员出示证件后现场检查发现： 1、正在开门执业，见有《医疗机构执业许可证》，登记号：------，有效期为：----，其许可的诊疗科目有：内科、外科。 2、妇科医师李红正在为病人张娜进行妇科检查，李红现场无法提供《医师资格证书》和《医师执业证书》，见有李红单独签名的处方10张和病例卡4张 。见有妇科检查床1，妇科检查器械1包。 3、见有2个病人王友和方山正在静脉注滴，为他们静脉注滴的护士郑兰现场无法提供《护士执业证书》，见有郑兰签字的注射单5张 。 4、检查室有1台B超机正在开机状态，见有B超人员张良签名登记的B超检查登记本1 本，里面记录有：检查日期2002/02/12---2002/12/13，共收费13467元。见有B超人员张良签名出具的B超告报单3张，病人名字是-------B 超人员现场无法提供《医师资格证书》和《医师执业证书》 。 9、办公室抽屉内见有账本一本，内有记载“购药品账目和每日收支情况”。 以上情况属实 被检查人签名：张三　　　 卫生监督员签名　　　　　 证件号 2002年12 月 13 日　　　　　　　　　年　　月　　日 无证的行医人、主要负责人、投资人询问笔录样式 被询问人 性别：年龄：岁，民族：，身份证编号工作单位：，住址：××市××路×号，与被调查人的关系： 询问时间 2002 年 12 月 13 日 13 时 25 分至 14 时 10 分 询问地点： 卫生监督员出示证件后询问，询问内容： 告知：我们是苍山县卫生局卫生行政执法人员，这是我们的工作证件（证件号：SD-Q070230016(C)、 SD-Q070230138(A)）请你审查，今天对你行医的问题向你了解情况，你应当实事求是地回答，不得隐瞒、歪曲、夸大或缩小事实，否则由此产生的后果你要负责，你听清楚了吗? 答：听清楚了。 问：请介绍你的个人情况及你与这家诊所的关系情况。 答：我叫张三，今年30岁，莆田人，身份证号码：-------------地址：------，联系电话：5678243，这家诊所是我开的。 问：这家诊所开多久？有没有《医疗机构执业许可证》？ 答：我记不清了。没有《医疗机构执业许可证》。 问：这家诊所共有几个人在给人看病？ 答：就我一个。 问：你有没有《医师资格证书》和《医师执业证书》？哪个医学院校毕业的？ 答：我没有《医师资格证书》和《医师执业证书》，我是祖传行医的。 问