理赔—名词解释11—12.doc

理赔——名词释义 理赔：保险公司承保的保险事故一旦发生，被保险人或受益人提出索赔要求后，保险公司根据保险合同的规定，对被保险人或受益人提出的索赔要求进行处理的行为。 保险事故：是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 报案期限：根据《保险法》第二十二条规定，投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。据此，保险条款中通常均有保险事故通知时间的限制条件，否则有关保险金权利人应承担因通知延迟致使公司增加的勘察、检验等相关费用。我司现行的保险条款中通常规定的报案期限一般为5天。 接报案：是指发生保险事故后，保险人接受客户的报案、索赔申请的过程。 保险索赔：是指被保人或受益人在保险事故发生后，依据保险合同向保险人申请保险金给付的行为。报案是客户义务，索赔是客户权利 索赔资格人：是对保险金具有请求权的人。 身故保险金：身故受益人；未指定受益人的则为被保人的法定继承人；若系无民事行为能力者，则由其法定监护人申请。 被保险人在生存状态下的给付申请由被保险人本人提出，若系无民事行为能力者，则由其法定监护人申请。（伤残金、医疗金、重疾金等） 受益人：是指人身保险合同中由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人（可以是投保人、被保险人、法人、团体或其他自然人）。受益人由投保人指定或变更时，须经被保险人同意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，由其法定监护人指定受益人。受益人为数人时，被保险人或者投保人可以确定受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。被保险人或者投保人在变更受益人时必须以书面形式通知保险人，保险人收到变更受益人的书面通知后，应当在保险单上批注。 完全民事行为能力人：是指18周岁以上，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动的成年公民。16周岁以上不满18周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的，视为完全民事行为能力人。 限制民事行为能力人：是指10周岁以上的未成年人，他可以进行与他的年龄、智力相适应的民事活动，其他民事活动由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意；不能完全辨认自己行为的精神病人是限制民事行为能力人，他可以进行与他的精神健康状况相适应的民事活动，其他民事活动由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。 无民事行为能力人：是指不满10周岁的未成年人，由他的法定代理人代理民事活动；不能辨认自己行为的精神病人是无民事行为能力人，由他的法定代理人代理民事活动；无民事行为能力人、限制民事行为能力人的监护人是他的法定代理人。未成年人的父母是未成年人的监护人。 免赔额：在保险合同中规定的损失在一定限额内保险人不负赔偿责任的额度（常见的意外医疗有100元免赔额）。 保险金额：是指当保险事故发生时，经保险公司审核认定可以给付的保险合同约定的最高金额。当保险合同约定的保险金额是根据保险事故发生的时间或保险事故的性质而变动时，就要按照保险事故发生当时或这类性质保险事故的最高保险金额来确定给付金额。 保险责任：保险公司承担的风险项目，是保险公司对被保险人承担给付责任的范围，也就是说，只有发生保险责任范围的事故，保险公司才给付保险金。 保险事故：指保险公司和保护双方所约定的不可预料，一旦发生保险事故对保护造成损失，保险公司就应根据保险合同进行赔偿。 观察期：疾病保险条款一般规定“观察期”，被保险人在观察期内因疾病而支出的医疗费用及收入损失，保险人概不负责，观察期结束后保险单才正式生效。 比例给付条款：又称“共保比例条款”，室在医疗保险中对超过免赔额以上的医疗费用部分采用保险人和被保险人共同分摊的比例给付办法。 给付限额条款：医疗保险中对医疗保险金的最高给付额的限制规定。一是合理保障被保险人的经济利益，二是合理控制保险人的医疗费用成本。 理赔交割单：实施“差额赔偿”原则的医疗现在某一家保险公司理赔之后出具的理赔具体情况证明单，用于其他机构确定理赔额度的依据。 过失：是指行为人由于疏忽大意而未能预料到自己的行为所造成的危害后果，或者虽然预料到却轻信能够避免危害后果的发生。 补偿原则： 指被保人获得的补偿不能高于其实际损失。通常适用于费用型健康保险。方式包括实际损失补偿、限额补偿、免赔额补偿等。 核赔解约：指在理赔时发现客户存在不如实告知或故意制造保险事故或谎称发生保险事故等情形，公司继续承保存在重大风险，而由公司提出解约、并对解约前发生的保险事故不承担保险责任的行为。 理赔重大案件：以下理赔案件可视为重大案件： 1、一次事故赔付金额在20万元以上（含）的；2、一次事故死伤5人以上（含）的；3、灾情及社会影响巨大的。另外还包括客户正在住院治疗的案件意外伤亡、死亡原因不明或其它需要紧急取证的案件等报案须立即通知核赔人员及时处理。