院感检查.doc

医院感染工作监督检查表 一、院医感??染管理组织(6分)1、有单独的院感科，医院感染管理委员会、按比例配备院感专职或兼职人员，制定年度医院感染管理工作计划。每年接受培训不少于8学时。2、科室医院感染管理小组，组长由科主任担任，副组长由护士长担任，监控医师由责任医生担任，监控护士由护士担任。3、各科室医院感染管理小组履行职责，有效地开展相应的医院感染监测、控制与管理工作。4、医院下发的医院感染管理制度、材料保管齐全。5、组织医院感染防控知识的学习。6、年度医院感染履职情况进行总结。? ? ? ? 查检证书，无证不得分少于8学时扣1分，? ? ? ? ? ? ? ? 二、教育培训（3分）? ? ? ? 1、有全院培训计划、总结及效果评价。2、积极参加医院感染科组织的医院感染预防与控制知识的教育培训和考核。3、制定科室院感防控知识教育培训计划，并具体落实，有记录。要求6小时/年? ? ? ? 1? ? ? ? 每缺1项扣1分查记录，未培训不得分? ? ? ? ? ? ? ? 三、医院感染的监测、与管理（20分）? ? ? ? （一）医院感染病例的监测、报告与管理1、医务人员掌握医院感染诊断标准，及时发现医院感染病例。2、发现医院感染散发病例或流行、暴发，按规定时间填卡、报告，无漏报、缓报。3、协助感染科调查分析感染源、感染途径、感染因素、易感人群。4、采取有效的处理和控制措施：（1）加强感染源的管理；（2）切断传播途径；（3）保护易感人群。（二）环境卫生学监测1、院感重点部门每季监测一次，发生高度怀疑与环境卫生学和手卫生相关的医院感染暴发及时监测。2、监测结果不符合要求时，查找原因，进行改进措施。（三）消毒、灭菌效果监测1、使用中的化学消毒剂、灭菌剂的浓度监测：含氯消毒剂每天一次；戊二醛每周一次。2、使用中的化学消毒剂细菌含量必须＜100cfu/ml、灭菌剂无菌生长，不得检出致病性微生物，戊二醛每月一次。3、紫外线灯管消毒效果监测：（1）日常监测：灯管使用累积照射时间不得超过5000h。（2）灯管照射强度监测：每半年监测一次，应用紫外线强度照射指示卡测试2月一次，新灯管的照射强度应≥90μW/cm2，使用中灯管强度应≥70μW/cm2。4、有监测记录。? ? ? ? 1、医院感染病例漏报、缓报1例扣3分。2、其它一项不合格扣1分。1、少一次扣3分。2、其它一项不合格扣1分? ? ? ? ? ? ? ? 三、医院感染的监测、与管理（四）产房、母婴室、新生儿室的管理：1、符合病房的医院感染管理要求、布局合理，有隔离产房、隔离婴儿室等设施。2、母婴室每张床位的使用面积不少于5.5m2，婴儿有独立床位，面积不少于0.5m2.3、婴儿用品无交叉使用，哺乳用品一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用、双消毒。4、新生儿室每张床的面积不少于3m2,床间距不少于90cm。5、新生儿病房的入口处应有洗手设施及更衣室。6遵守标准预防的原则。7、有严格的探视管理制度。（五）传染科门诊、肝炎、肠道门诊、发热门诊管理1、诊室、人员、时间、器械固定2、肠道门诊必须设立专用厕所。3、发热门诊符合有关规定? ? ? ? 1、其它一项不合格扣1分? ? ? ? ? ? ? ? 四、手卫生（10分）? ? ? ? 1、洗手处配备洗手液。外科手要求配备感应水龙头。2、治疗车上配备速干手消毒剂。3、有6-7步洗手标识。4、严格执行手卫生规范，每项操作前后洗手或手消毒，洗手方法正确。5、干手方法正确，提倡使用纸巾干手，也可使用一用一消毒的小毛巾。6、手套使用正确。7、手部不佩带戒指等饰物。? ? ? ? 1、洗手设施不符合要求扣1分。2、一人次未按规范洗手或手消毒或不脱手套接触多位病人扣1分。3、不熟悉手卫生知识，1分。4、其他每项不合格扣1分。? ? ? ? ? ? ? ? 五、配制室、治疗室、处置室（17分）? ? ? ? 1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。2、工作人员进入配制室内衣帽整齐，戴口罩， 非工作人员不得入内。3、治疗、处置严格执行无菌操作原则。4、无菌物品与非无菌物品分开放置，每日清点。非医疗用品不准在室内存放。5、无菌物品柜每日清洁，无过期物品。无菌物品按灭菌日期依次放入柜内，标记清楚，有灭菌日期、责任者、3M指示标记、有效期。一次性物品去除外中包装分类摆放。6、抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过2h不得使用。各种溶媒最好采用小包装，启封抽吸后超过24h不得使用。7、使用中消毒液浓度符合标准，碘酒、乙醇应密封、避光保存，每周更换1次，戊二醛每周更换一次，含氯消毒液每天更换。8、无菌盘现用现铺，有效