经尿道前列腺电切术治疗前列腺增生症82例体会.docVIP

　　经尿道前列腺电切术治疗前列腺增生症82例体会 作者：郑孝东，陈文军，姚斌伟，曹靖，姚年根 【关键词】 前列腺增生症；经尿道前列腺电切术 　　自2001年6月—2006年10月，我们开展经尿道前列腺电切术(TURP) 治疗 前列腺增生症(BPH)共82例，术后均达到与开放手术完全相同的解剖学标准，且微创，安全。现将治疗体会 总结 如下。 　　1 资料与 方法 　　1.1 一般资料 本组患者82例，年龄49~89岁，平均(72±6.0)岁。均有典型的排尿困难及尿频症状。病程6个月~14年。其中合并尿潴留15例，合并膀胱结石18例。术前前列腺症状(IPSS)评分平均(24±1.2)分，残余尿量平均(80±4.9)m1。术前经前列腺指诊，B超诊断为BPH。术后均由病理证实为良性前列腺增生。 　　1.2 方法 采用F27 STORZS电切镜，连续硬膜外麻醉，灌注液采用4%甘露醇。取膀胱截石位，先行膀胱镜检查了解尿道、精阜、前列腺、膀胱颈的解剖学情况，并测量前列腺尿道长度。若患者合并膀胱结石先行大力碎石钳碎石或气压弹道碎石。前列腺电切时先自5~7点中叶处切标志沟，然后依次切除侧叶、11~1点处，最后切尖部。切除时前后界为膀胱颈及精阜。切除完毕标志为外科包膜。 　　2 结果 　　本组电切时间为30~70 min，平均50 min，切除组织平均质量约为35 g。l例发生前列腺电切综合征，经立即停止手术并高渗盐水静滴，吸氧等处理后好转。2例出现术后大出血，再次入手术室行电凝止血后出血停止。2例出现迟发性出血，经留置尿管和抗感染治疗后好转。所有患者术后4~10 d 拔除尿管，除1例出现尿道狭窄均排尿通畅。尿道狭窄经尿道扩张后好转。术后随访时间为2~66月。术后1月复查，患者IPSS评分平均(7.6±0.2)分，残余尿量均阴性，肾积水均有不同程度好转。所有患者平均住院时间为(12±2.7)d。 　　3 讨论 　　3.1 手术指征 绝对手术指征有：BPH合并肾积水，BPH合并膀胱结石，BPH合并反复的尿路感染，BPH合并反复的肉眼血尿，BPH合并反复的尿潴留。相对手术指征有：经非手术 治疗 排尿困难无好转，或排尿困难及尿频症状导致患者生活质量严重下降。 　　3.2 术中注意事项 (1)电切综合征的预防：电切综合征的发生主要与膀胱内压及电切时间有关。术中我们尽量将手术时间控制在1小时以内，并采用等渗的4%甘露醇作为冲洗液，同时将冲洗液平面尽量降低在50 cm 以下，有效防止了膀胱内高压，也减少了电切综合征的发生。术中我们有1例出现电切综合征，考虑与前列腺体积较大，引起电切时间较长有关。(2)出血的防治：术前使用保列治可减少术中术后出血[1]。术中的出血和操作经验直接相关。我们体会术中先将增生明显的中叶或侧叶切除，达到包膜后再切除下一区域，避免经常更换手术区，以免形成广泛创面，导致更多渗血或出血。同时应尽量保持切除创面平整，平整的创面使寻找出血点及手术止血均相对容易。另外需分清不同的出血来源。动脉喷射性的出血需立即电凝止血，静脉云雾状的渗血则可暂不处理待术后用尿管气囊牵引止血。(3)尿失禁的预防：术中尽可能的参照精阜，避免损伤尿道外括约肌是避免尿失禁的关键。尤其在电切12点周围时，精阜不在视野之中，必需反复查看精阜的位置。如果损伤尿道外括约肌，将可能导致永久性的尿失禁。被动排尿试验可以了解排尿通畅程度及是否存在尿道括约肌损伤，手术结束时可常规检查。(4)尿道狭窄的预防：膀胱颈挛缩是尿道内口狭窄的最主要原因，切除时注意将膀胱颈休整平整是预防膀胱颈挛缩的有效办法。尽量避免镜鞘在尿道内的反复进出可减少尿道黏膜的损伤，从而有效减少尿道狭窄的发生率。 　　3.3 术后处理 (1)术后出血的处理：术后出血一般通过牵引尿管气囊即能成功止血。但膀胱颈出血此种 方法 往往止血效果不佳。尝试向不同方向作牵引或尝试增加气囊大小或许可奏效。若出血仍不正常提示术中止血不彻底，需再次电凝止血。我们体会加大止血药物的用量通常不能达到理想的效果。另一类出血是迟发性出血，常发生于便秘以后。干结的大便可挤压前列腺窝引起创面出血。血痂脱落及炎症侵蚀也是迟发性出血的原因。发生后可留置尿管并轻拉牵引止血，并给予止血抗炎等药物治疗。若治疗无效仍建议电凝止血。(2)膀胱痉挛的治疗：对患者来说膀胱痉挛是TURP最痛苦的并发症。最有效的方法是放置硬膜外持续镇痛装置。一旦患者发生膀胱痉挛，杜非合剂常能发挥快速有效的镇痛作用。此外，镇静药地西泮非甾体类抗炎药吲哚美辛栓、解痉药6542或间苯三芬等都能起到一定的缓解作用。如果是气温较低，凉水的刺激也是膀胱痉挛的诱因之一，术后采用温水持续膀胱冲洗能有效减少膀胱痉挛的发生。(3)其他术后注意事项：保持尿管冲洗通畅是防止术后膀胱内血块形成的关键，也是预防