慢性肾脏病的分期及管理.ppt

慢性肾脏病的分期及不同时期的管理 北京大学第三医院肾脏内科 王松 K/DOQI对慢性肾脏病的定义 肾损害≥3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一： 病理异常 肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常 GFR60 mL/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损害 GFR 定义：GFR=U*V/P 金标准 菊粉清除率 核素清除率 临床可用的GFR估计方法 内生肌酐清除率 CCr=Ucr*V/Pcr Cockcroft-Gault 方程： GFR=[(140-年龄)*体重]/Scr*72(F*0.85) MDRD方程 GFR=170*[Scr]-0.999*[年龄]-0.176 *[F*0.762]*[BUN]-0.170*[Alb]0.318 GFR=186*[Scr]-1.154*[年龄]-0.203*[F*0.742] 根据分期制定临床行动方案 CKD第一期 早期发现肾脏病，明确诊断 原发病的治疗 减少尿蛋白 控制血压 控制血糖 治疗高脂血症 早期发现肾脏病 （1）当尿液中出现较多泡沫时； （2）尿液的颜色像洗肉水或者浓茶一样； （3）发现浮肿时，如眼睑、颜面或下肢浮肿 （4）发现尿频、尿急、尿痛和腰疼； （5）发现夜尿明显增多； （6）身上发现出血点、皮疹或紫癜时； （7）偶然发现血压高时，或原发性高血压10年以上者； （8）糖尿病病人患病5年以上，尿中泡沫多，视力不好； （9）家族中有多囊肾或其他遗传性肾脏病者； （10）痛风患者； （11）长期服用止痛药或中草药的患者。 明确诊断 尿液分析 血生化 免疫学检查 肾脏的影像学检查 肾脏穿刺 减少尿蛋白 目标： 蛋白尿控制在0.5～1.0克/日以下 药物： 糖皮质激素 免疫抑制剂（环磷酰胺、环孢菌素、霉酚酸酯等） 血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂 中药（雷公藤多甙等） 控制高血压 目标： 尿蛋白1克/日的患者应将血压控制到130/80mmHg以下 尿蛋白1克/日的患者应将血压控制到125/75mmHg以下 药物： 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 (ARB) 钙通道阻滞剂(CCB) 利尿剂 β受体阻滞剂 α受体阻滞剂 控制血糖 血糖控制良好的标准为 空腹血糖6.1mmol/L 餐后2小时血糖7.8mmol/L 糖化血红蛋白6.4% 控制血糖的措施 饮食控制 体育运动 口服降糖药 胰岛素 治疗高脂血症 目标: TC200mg/dL (5.16 mmol/L) LDL100mg/dL(2.59mmol/L) 甘油三酯=200mg/dL(=2.26mmol/L) 非HDL-胆固醇=130mg/dL(=3.36mmol/L) 药物: 他汀类 贝特类 胆酸鳌合剂 烟酸 CKD第二期 治疗原发病 延缓肾脏病的进展 降低心血管合并症的危险 延缓肾脏病的进展 评估慢性肾脏病进展的速度： 每半年至一年复查一次血清肌酐值，估计肾小球滤过率 纠正可逆因素： (1)感染,主要是肺部感染和泌尿系感染； (2)泌尿道梗阻,主要是前列腺肥大,结石,药物因素引起的尿潴留； (3)由于恶心、呕吐、腹泻、过度利尿等引起脱水； (4)使用肾毒性药物，如造影剂、非甾体类抗炎药等； (5)心血管系统的并发症,如难以控制的高血压,心功能不全等； (6)过度劳累 降低心血管合并症的危险 减少蛋白尿 控制血压 控制血糖 控制血脂 CKD第三期 治疗原发病 延缓肾脏病的进展 降低心血管合并症的危险 开始评估和治疗慢性肾功能不全的各种合并症 贫血 钙磷代谢紊乱和骨病 神经病变 营养不良 心血管疾病 并发症和肾功能关系 并发症和肾功能关系 低蛋白饮食 《慢性肾脏病蛋白营养治疗共识》 推荐的蛋白入量为0.6克/公斤/天 尽量提高优质高生物效价蛋白质的比例（大于50%），而限制主食中植物蛋白质的入量 热量摄入需维持于30～35千卡/公斤/天 可补充复方α酮酸制剂 CKD第四期 延缓肾脏病的进展 评估和治疗慢性肾功能不全的各种合并症 为肾脏替代治疗做准备 低蛋白饮食 低蛋白饮食可以更严格，蛋白入量可减至0.4克/公斤/天 注意补充足够热量 密切监测防止出现营养不良 为肾脏替代治疗做准备 教育 透析方式的选择 透析通路的建立 CKD第五期 开始肾脏替代治疗 评估和治疗慢性肾功能不全的各种合并症 * * 慢性肾脏病的分期/KDOQI ＜15 肾衰竭 5 15-29 肾损伤，GFR重度降低 4 30-59 肾损伤，GFR中度降低 3 68-89 肾损伤，GFR轻度降低 2 ≥90 肾损伤,GFR正常或升高 1 GFR (ml/min/1.73M2 ) 描述 分期