老年人原位肝移植术中血流动力学变化分析.docVIP

　　老年人原位肝移植术中血流动力学变化分析 【摘要】 目的 探讨老年人原位肝移植围手术期血流动力学特点及相关的麻醉学处理。 方法 取67例原位肝移植手术患者，分为老年组（≥60岁，n＝21）和对照组（＜60岁，n＝46），均采用气管内静吸复合全麻，监测术中不同时期血流动力学变化指标。结果 两组患者在无肝期肺动脉楔压（PAAP）、中心静脉压（CVP）较术前明显下降，心率（HR）增快（P＜0.01）；在腔静脉开放时CVP较术前明显升高、PAAP下降。心输出量（CO）在腔静脉阻断及开放时较术前降低。而老年组患者血流动力变化更加明显（P＜0.05）。结论 老年组患者在原位肝移植围手术期中，血流动力学更加不稳定。给予术前及术中及时处理，加强监测，可获得良好的效果。 【关键词】 原位肝移植；血流动力学；麻醉 原位肝移植作为 治疗 终末期肝病最有效的方法目前已日趋成熟，而老年患者也不再被视为行原位肝移植的绝对禁忌〔1〕。在原位肝移植的围手术期，血流动力学的变化更易发生于无肝期和新肝早期，可造成严重的生理功能紊乱〔2，3〕。而对于老年患者原位肝移植围手术期的血流动力学特点目前尚未见报道。本文旨在探讨老年人在原位肝移植麻醉过程中的血流动力学特点和 规律 。 1 资料与方法 1.1 临床资料 选取笔者于2005年8月至2006年10月在天津市第一中心 医院 期间完成的成人原位肝移植患者67例，分为老年组（≥60岁）和对照组（＜60岁）。老年组患者21例，平均年龄（65.23±11.43）岁；对照组患者46例，平均年龄（43.84±17.65）岁。其中原发性肝癌28例，肝炎后肝硬化15例，酒精性肝硬化11例，急性肝功能衰竭、肝昏迷2例，慢性重症肝炎10例，二次肝移植1例。 1.2 麻醉方法 所有患者于术前均行气管静吸复合全麻。 1.3 术中监测 监测心电图（ECG）、心率（HR）；行桡动脉穿刺置管，持续监测平均动脉压（MAP）。所有患者均行右颈内静脉穿刺置入Sin、无肝期30 min、新肝期5 min、新肝期30 min记录血流动力学参数。 1.4 统计学方法 计量数据采用x±s表示,组内及组间比较采用t检验。 2 结 果 67例原位肝移植患者均安全渡过麻醉期。5例患者开放下腔静脉、门静脉时发生心跳骤停，均为老年组患者，经积极心肺复苏后心跳均很快恢复。手术时间为（6.7±2.3）h。在两组患者中，围手术期血流动力学变化在无肝前期和新肝后期均比较平稳。 两组患者在麻醉期间血流动力学均有如下特点：在无肝期， CVP、PAAP均较麻醉前明显下降，而HR则明显增快（P＜0.01）；在新肝期5 min，CVP较术前明显增高（P＜0.05），PAAP明显下降（P＜0.01）；CO在无肝期和新肝早期较麻醉前明显下降（P＜0.05，P＜0.01）。老年组患者与对照组比较，在无肝期30 min老年组患者CVP明显低于对照组，而HR则明显高于对照组。MAP则在新肝期5 min和新肝期30 min低于对照组。CO在新肝期5 min低于对照组。见表1。表1 两组患者血流动力学变化与麻醉前比较：1）P＜0.05，2）P＜0.01;与对照组比较：3）P＜0.05，4）P＜0.01 3 讨 论 肝移植手术时间较长，手术难度较高，术中各脏器功能及内环境稳态变化较大〔4〕。而老年患者随着年龄的增长出现各内脏器官功能的减退，更是增加了该项手术的风险。病人麻醉手术期的管理效果和水平直接对手术的成败及病人术后的恢复至关重要。 终末期肝病患者心血管功能特点为高排低阻型，肝硬化、肿瘤及肝功能衰竭引起低蛋白血症、腹水导致有效循环血容量的不足〔5，6〕。麻醉药物对心血管系统的抑制，患者在术中失血、失液及对手术操作的反应均可造成血流动力学的较大波动。在门静脉和下腔静脉阻断后，回心血量急剧下降，机体常难以代偿而发生血流动力学的剧烈变化。此时可快速大量输血、输液，应用血管活性药物以维持血流动力学稳定，亦可行体外静脉转流。新肝期血流动力学则主要是由于开放门静脉和下腔静脉后，大量瘀积于新肝及肠道静脉中的代谢产物和血管活性物质进入循环系统造成心血管系统的抑制，从而引起血压下降、CVP升高，甚至引起心跳骤停〔7〕。此时应密切监测心电图及血液生化各项指标，及时给予碱性药物及心血管活性药物，以纠正出现的再灌注综合征。 对于老年患者，由于其心功能代偿能力下降，小血管的顺应性降低，术中的血流动力学的不稳定性大大增强。本研究中，两组患者剧烈的血液动力学变化均发生在无肝后期和新肝早期，而老年组患者与对照组相比，其动脉血压下降、CVP及HR升高的程度比较明显，表明其血流动力学波动更大而更不稳定。对于老年患者，在无肝期可提前给予输血、补液及应用血管活性药物；效果仍不佳时可