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心脏二尖瓣膜置换术 120例分析 　　【摘要】 目的 探讨外科手术治疗心脏二尖瓣瓣膜疾病效果,总结围术期的经验。 　　方法 回顾分析120例心脏二尖瓣置换的手术经验、围术期处理及死亡原因。结果本组二尖瓣置换术 81例, 双瓣置换术39例。死亡4例,病死率为3.33%。结论 术前改善心功能,术中加强心肌保护,提高手术技巧,加强围术期管理等是提高二尖瓣膜置换术疗效的重要措施。 　　【关键词】 心脏瓣膜疾病; 心脏二尖瓣置换术; 机械瓣 　　文章编号:1003-1383(2010)05-0564-03 中图分类号:R 542.506.1 文献标识码:A 　　??doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.023 　　 　　心瓣膜疾病多因风湿病等引起的病理性瓣膜改变,主要是二尖瓣叶和腱索变形、增厚、缩短所致,为临床常见的一种心内膜疾病。心瓣膜置换术是治疗的主要方法,选择匹配的瓣膜,术后注意抗凝治疗和抗排异反应,常收到满意的效果。我院自2003年7月至2009年12月行心脏二尖瓣膜置换术120 例, 总结其临床经验如下。 　　 　　资料与方法 　　 　　1.一般资料 本组120例,其中男53例(44.17%),女67例(55.83%),年龄13~65岁,平均年龄43岁,病程8~50个月。术前诊断:风湿性心脏瓣膜病113例,瓣膜退行性病变和瓣膜脱垂4例,亚急性细菌性心内膜炎 3例。心功能Ⅱ级 51例,Ⅲ级 65例,Ⅳ级 4例。伴有脑栓塞、偏瘫3例。?? 　　2.瓣膜类型 北京产GK双叶机械二尖瓣15个, 进口双叶机械瓣141个(其中包括Carbomedics53个,StJude瓣88个), 另外还使用牛心包生物瓣 3个 。 ?? 　　3.手术方法 本组手术均在气管插管、复合麻醉、体外循环下进行。均行胸骨正中切口,全身肝素化(3 mg/kg)后,采用中低温(28～30℃) 体外循环, 转流中维持平均动脉压在60 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)左右。心肌保护方法为首量含血高钾冷停跳液(10～15℃)1 ml/kg,无主动脉瓣关闭不全或轻度关闭不全者,自主动脉根部顺行灌注,如为中度及以上主动脉瓣关闭不全者切开主动脉行冠状动脉灌注,心肌表面适当放置冰屑以保护心肌。术中常规放置左心引流管,持续低流量吸引。本组单纯二尖瓣置换术81例,其中采用房间沟入路换瓣1例,经右房、房间隔入路换瓣80例;带垫片涤纶线间断缝合瓣膜57例,Prolene线连续缝合瓣膜24例。二尖瓣置换术保留后瓣及瓣下结构者63例,其中联合瓣膜置换39例,均先置换二尖瓣后换主动脉瓣。同期施行三尖瓣成形术102例,DeVega法96例,左房折叠6例,结扎左心耳21例,清除左房血栓18例。术中放置临时起搏导线116例。心脏自动复跳91例,除颤复跳29例。 　　 　　结果 　　 　　本组早期死亡4例 ,病死率为3.33%。死因1例为术后左心室破裂,3例为低心排量综合征。术后并发低心排量综合征11例;室性心律失常6例;1例合并糖尿病、高血压术中主动脉壁切口出血不止,反复应用明胶海绵、止血纱布,并再次肝素化阻断主动脉应用毛毡片重缝无效,后予干纱布填塞主动脉根部压迫止血关胸,术后第2天开胸取出纱布获救;5例术后再次开胸止血。术后发生瓣周漏1例,因症状轻,对症治疗后痊愈出院。术后随访105例,随访时间1～48个月,心功能Ⅰ级101例,Ⅱ级15例,晚期累计死亡4例。晚期死亡的主要原因为心力衰竭与血栓栓塞及抗凝过量出血。 　　 　　讨论 　　 　　1.保留瓣下结构及置换瓣膜的选择 风湿性心脏病是我国心脏瓣膜病中最常见的病因,多侵犯二尖瓣和主动脉瓣,引起结构破坏,最终将引起瓣膜功能失效。无论是儿童或老年病人,瓣膜损害已导致严重血流动力学障碍,无法用药物控制或其他手术方法修复,瓣膜置换手术是唯一有效的方法[1]。术前处理的重点为改善心功能。常规予强心利尿、吸氧与扩血管药物、极化液治疗。对50岁以上合并有高血压、高血脂、糖尿病,同时心电图出现缺血性改变者,以及出现心绞痛症状者则应行冠状动脉造影检查。如有冠状动脉狭窄术中一并行旁路移植术。 　　有报道认为,左心室正常舒缩功能的维持有赖于二尖瓣环乳头肌结构的连续性,保留二尖瓣后叶及瓣下结构,可保留左心室收缩结构的完整[2]。二尖瓣置换时保留二尖瓣腱索和乳头肌,对减少术后低心排量综合征的发生和改善远期心功能有重要意义[3]。二尖瓣置换术中争取保留二尖瓣后叶及瓣下结构,已逐渐被越来越多的心脏外科医生所认同。我院同期保留后瓣及瓣下结构者63例,体外循环时间及手术时间无明显增加,未出现卡瓣或左室破裂。二尖瓣置换时可采用带垫片涤纶线间断或Prolene线连续缝合方式,但对瓣环组织严