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高额补充医疗保险操作实务(上) 高额补充医疗保险业务开展背景 基本医疗保险的启动 大额医疗费用需求 承担社会管理职能 健康险快速发展的重要途径 高额补充医疗保险的意义 树立公司社会形象 拓展健康险市场,积累客户 取得数据,科学定价的基础 高额补充医疗保险的适用条款 高额补充医疗保险的现状 开办地市:135家 与政府合作121家 与企业合作14家 省 会: 沈阳、石家庄、武汉、南宁、成都 直辖市： 重庆 大型企业：东风汽车、辽河油田、胜利油田等 高额补充医疗保险的现状 2001、2002高额险业务状况 高额补充医疗保险开展的基本条件 政府支持 政府部门负责征缴保费 实现全员参保 各阶段的主要工作 前期：详尽掌握相关信息 中期：确定承保方案及协议文本 后期：加强理赔管理 开展业务前应掌握的情况 政府部门交给商业保险公司的目的 转嫁风险 获取利益 职能转换 探索新的模式 开展业务前应掌握的情况 熟悉基本医疗保险政策 基本医疗模式 通道式 （个人帐户 ＋个人自负额度）使用完毕后，进入统筹支付段，统筹负责门诊和住院费用 板块式 门诊费用个人负担 统筹只负责住院费用 开展业务前应掌握的情况 熟悉基本医疗保险政策 起付线 封顶线－－统筹最高支付限额 确定统筹支付范围 门诊慢性病？ 门诊特殊病？ 开展业务前应掌握的情况 基本医疗运行情况 基本医疗、大额医疗启动时间 统筹基金历年运行情况 高额补充医疗以往由谁、提供如何保障 高额医疗保险以往运行数据 定点医疗机构数量、等级、分步状况 医保中心与定点医院的网联状况 社保部门对定点医院的管理状况 开展业务前应掌握的情况 相关数据 首批纳入的人群规模及纳入的时间进程 参保人群的年龄结构，退休比例 参保单位的性质， 上年度社会平均工资，封顶线 历史数据 超封顶线人数 超过封顶线以上人均医疗费用 如何开展业务－方案制定原则 保费充足 个人须负担一定比例，一般不低于10% 保险金额确定上限 根据当地医疗费用实际水平确定 如何开展业务－承保 被保险人 按照基本医疗保险的范围界定, 离休人员、二等乙级革命伤残军人 投保人 如何开展业务－承保 保费 从个人帐户扣缴 单位另行缴纳或或其他财政补贴 确保收费充足 缴费方式 约定年缴、季缴、或月缴方式 避免不定期划缴保费 如何开展业务－承保 保险责任：乙类药品、特检特治、转外就医提高的部分与基本医疗保持一致 新参保人员处理 与基本医疗保险同步，收取短期费率 与基本医疗保险不同步，责任追溯到基本医疗保险起期 新参保人员首年基本医疗封顶线不变 如何开展业务－－承保 保险期间 跨年度费用 被保险人信息 姓名、性别、身份证号、单位、职工类型、参保时间、缴费情况等 每月更新 与企业合作应注意的问题 定点医院的管理 历史医疗数据 大型企业投保的真实动机 参保人群的年龄结构 当前展业中出现的问题 恶性竞争 一味降低承保条件 签署不平等协议 执行不同给付范围 将基本医疗应承担的责任转嫁给高额医疗 不能保证全员参保 政府动员，企业自愿投保 只为部分特定人群投保 当前展业中出现的问题应对 加强与政府部门的沟通与合作 随时掌握政策的变动情况 及时向政府提交调整议案 强化服务品质，赢得广大群众的支持 健康险部 《团体补充医疗保险条款》 　 《城镇职工补充团体短期医疗保险（B）条款》 高额医疗费用 补 充 《城镇职工补充医疗保险条款》 　 适 用 条 款 　 74％ 46％ 3.31亿元 2002 54.3％ 48％ 1.47亿元 2001 赔付率 团体短期占比 保费收入 年度 如可开展高额补充医疗保险业务