腹腔镜手术与肿瘤转移的研究进展.docVIP

　　腹腔镜手术与肿瘤转移的研究进展 【摘要】 　　腹腔镜手术具有患者创伤小，术后疼痛轻，康复快，住院时间短等优点，但手术过程中ＣＯ２气腹对腹腔巨噬细胞、 自然 杀伤（ＮＫ）细胞、Ｔ淋巴细胞活性的抑制作用明显强于开腹手术。术中ＣＯ２气腹是否促进恶性肿瘤转移一直是微创领域 研究 的焦点，现将腹腔镜手术与肿瘤转移相关因素的研究作一综述。 【关键词】 腹腔镜术　二氧化碳气腹　免疫活性　肿瘤转移 　　 目前 多数研究表明，腹腔镜手术切口小，比传统开腹手术能更好的保留系统免疫功能，但在腹腔镜手术中ＣＯ２气腹却可显著抑制腹腔内局部巨噬细胞系统等介导细胞免疫。近年对恶性肿瘤可否作为腹腔镜手术适应证的争议越来越多。许多学者认为，腹腔镜手术的近期优点不是用微创 方法 治疗 恶性肿瘤的理由，最终决定腹腔镜手术是否适合治疗恶性肿瘤的是远期生存率和复发率。临床上也有不少腹腔恶性肿瘤行腹腔镜手术后肿瘤细胞扩散及穿刺孔肿瘤转移的报道，ＣＯ２气腹是否促进恶性肿瘤种植和转移已成为目前研究的焦点，现对腹腔镜用于诊治恶性肿瘤的可行性与安全性作一综述。 　　1 腹腔镜手术对腹腔局部细胞免疫的 影响 　　腹腔镜手术需形成气腹，研究表明［１］，腹腔镜手术中ＣＯ２气腹对腹腔内局部巨噬细胞、ＮＫ细胞、Ｔ淋巴细胞活性均有抑制作用，且明显强于开腹手术。 　　１.１ 巨噬细胞在对抗腹腔感染、清除瘤细胞等免疫应答过程中必不可少 　　Chekan等［２］以雄鼠模型研究了腹腔镜对巨噬细胞吞噬功能的影响。实验分为ＣＯ２气腹、氦（Ｈe）气腹腹腔镜手术组，开腹手术组和只予以麻醉的对照组，术后立即皮下及腹腔注射亚致死量的李斯特单核细胞源性菌（listeria monocytogenes,LM）。术后第３天ＣＯ２气腹组脾脏、肝脏的细菌数量显著高于He组、开腹组及对照组；术后第５天各组细菌数无显著差异，提示由于ＣＯ２气腹腹腔巨噬细胞的吞噬能力明显下降，且此抑制效应至少可持续５d。近年Kos等［３］研究了不同的pH值环境下巨噬细胞分泌能力的改变。将从Ｒ２鼠和ＮＲ８３８３鼠来源的两种巨噬细胞株在设定pH为７.４、６.５、５.５在３种气体１００％ＣＯ２、５％ＣＯ２及空气中分９组均孵育２h，发现胞内pH值平行变化。ＮＲ８３８３鼠的巨噬细胞株在胞外pH６.３的１００％ＣＯ２中分泌ＩＬ６显著降低，但pH降到５.５时，３种气体中的两株细胞分泌ＩＬ６都显著降低。推测ＣＯ２气腹使胞外pH下降是影响巨噬细胞分泌能力的一项潜在因素，与idt等［１６］体外模拟腹腔镜气腹环境培养儿童肿瘤细胞，发现２h后细胞外pH值从７.４５降为６.２０，而He组pH值为７.６０，同时sohmidt通过实验得出ＣＯ２能抑制肿瘤细胞生长的结论。其原因可能为细胞外pH值的改变、缺氧以及ＣＯ２气体本身对肿瘤细胞生长的抑制。Tan等［１７］也证实，体外环境中ＣＯ２气腹与Ｎ２和He相比，前者能更显著的降低肿瘤细胞的粘附性和种植率，并且当压强由０增至１０、１５mm Hg时，肿瘤细胞种植率逐渐降低，与气体压强呈负相关，压强越高，种植率越低，气腹并没有增加肿瘤细胞的有丝分裂。 　　３.２ 腹腔镜手术对肿瘤细胞分子生物学的 影响 　　有关这方面的 研究 较少，缺乏系统报道，而且说法不一。Ordemamm等［１８］分别用ＣＯ２和He气腹，结果表明，ＣＯ２气腹与He气腹相比能在短期内减少Ｅ钙粘素的表达，而对粘附分子ＣＤ４４Ｖ６及ＩＣＡＭ１的表达无影响。也有学者对气腹与种植细胞核抗原（proliferating cell nuclear antigen,PA）、诱导型一氧化氮合酶（inducible nitric oxide synthase,ＩNOS）的关系进行了研究，结论是，ＣＯ２气腹增加了这两种在肿瘤生长及转移过程中可能起重要作用蛋白的表达［１９］。 目前 在ＣＯ２气腹与肿瘤相关蛋白表达之间的关系尚需进一步系统的研究，可从分子水平为腹腔镜技术在恶性肿瘤中 应用 的可靠性提供 理论 依据。 　　３.３ 腹腔镜手术操作的因素 　　多数腹腔镜手术医师认为，肿瘤损伤可能是肿瘤种植与转移最重要的因素。实践也证明，切口的肿瘤种植率直接与医师的手术经验有关。手术时肿瘤细胞逸出将会增加腹腔内肿瘤复发的机会，肿瘤游离时的损伤、切除或取出过程都可能使肿瘤细胞从原发灶游离至切口，如术中切口与污染了肿瘤细胞的器械直接接触；摘除肿瘤时，肿瘤细胞脱落泄漏，种植于腹腔，由于ＣＯ２气腹，肿瘤细胞会弥散于ＣＯ２气体中，随气体在腹腔扩散，造成腹腔转移或在术毕排气时种植于穿刺孔。 分析 近期