腹腔镜胆囊切除术后黄疸原因分析.docVIP

　　腹腔镜胆囊切除术后黄疸原因分析 【摘要】 探讨腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）后黄疸的原因及防治 方法 。方法 总结 LC后并发20例黄疸的诊治经验。结果 LC后20例黄疸病例中胆管残留结石9例，肝外胆管损伤4例，胆囊床毛细胆管漏3例，肝细胞损害致肝功能下降2例，胆管炎1例，胆管癌1例，均经相应 治疗 痊愈出院。结论 术前详细全面的检查以明确诊断、规范的操作程序、熟练的操作技巧及适时中转开腹是避免此并发症的关键，强调对发生黄疸病例的处理个体化。 【关键词】 胆囊切除术 腹腔镜 黄疸 诊断 治疗 黄疸是LC后常见并发症之一，它对机体的 影响 是多方面的，及时地 分析 原因，正确的处理是预防不良预后发生的关键。我院2000年1月~2007年5月在15 560例LC后出现黄疸20例，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组男7例，女13例，年龄16~65岁，平均51岁。急性胆囊炎10例，胆囊积液、结石嵌顿胆囊颈部3例；慢性结石性胆囊炎7例。1例中转开腹，其余均在腹腔镜下完成手术，手术时间15~120min，平均40 min。术后1周内出现黄疸16例，1月内出现黄疸4例，术后黄疸发生率0.18%。 2 原因及结果 胆管下端残余结石9例，其中7例行内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）后，经内镜乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterectomy，EST）治愈，2例行开腹胆总管探查；4例肝外胆管损伤，其中2例胆总管横断，经B超、MRCP证实后行胆肠Roux-Y吻合术治愈，右肝管钛夹夹闭伤1例，经B超、ERCP检查明确诊断后行右肝管端端吻合，下方置T管支撑引流，8月后拔管治愈，1例因急性炎症，Calot三角无法解剖遂中转开腹，又因胆囊动脉出血止血困难，缝扎止血将肝总管缝闭，术后第12天再次进腹证实，行胆肠Roux-Y吻合治愈；胆囊床毛细胆管漏3例，其中2例开腹缝扎胆囊床胆漏点治愈，1例因腹痛较轻，肝下积液包裹，两次B超定位下穿刺抽液治愈；肝细胞损害致黄疸2例，胆管炎1例，经保守治疗痊愈；胆管癌1例，术后两周渐出现腹痛、寒热、黄疸，MRCP提示胆总管占位，剖腹探查证实，行胆管癌切除，胆肠内引流。 3 讨论 LC后黄疸常见的原因为胆总管结石残留，导致胆总管结石残留的原因主要为术前胆管结石漏诊，其次为术中牵拉、钳夹挤压胆囊致胆囊颈部或胆囊管结石坠入胆总管内，以及术后胆囊残株结石排入胆总管[1]，胆总管固有结石，特别是胆管下段，壶腹部小结石在胆管不扩张的情况下，经皮B超诊断有其局限性，诊断率仅为55%~70%[2-3]，因此胆管结石残留在所难免，实践中应仔细询问有无寒热、黄疸病史，肝功能检测T-bile是否大于正常，尤其是AKP、r-GT成倍升高，应高度警惕胆管下段小结石的可能，应常规行MRCP或ERCP检查，笔者近一年来，对3例常规B超、甚至MRCP检查未提示胆管 结石的病例，因不能解释非急性期T-bile(25~35 ?滋mol/L)，AKP和r-GT(380~1680 U/L)而行腹腔镜下胆道镜胆总管探查，均发现胆管下段、壶腹部小结石。因此对可疑胆管结石的疑难病例，可适当放宽腹腔镜下胆总管探查指征，以减少胆管结石残留。根据LC的特点，为避免损伤胆管，现多数学者主张LC中不必过分强调胆囊管残端所剩的长度，因而胆囊颈管结石残留或直接挤入胆总管内往往不可避免。LC中应注意以下几点：①术中力度适中，动作轻柔而有连续性。②解剖Calot三角过程中，游离出胆囊管后，仔细辨认胆囊管壁的形态，若管腔内有小结石，可通过其轮廓及器械的触及而识别，通过钳夹而将其挤回胆囊腔内。若结石固定可于其下方置钛夹离断胆囊管取出结石，对胆囊管较短、管腔内结石固定可纵行剖开管壁取出结石，必要时可腹腔内丝线结扎或缝扎胆囊管。对Calot三角粘连致密，胆囊管内可疑结石，或结石嵌于胆总管入口处形成Mirizzi综合征，手术的复杂性超出术者安全有效的操作能力时应果断中转[4]。本组胆管结石残留9例，其中7例于术后1周内出现腹痛、黄疸，早期出现黄疸考虑系胆囊切除术后胆管内胆汁动力学发生改变，结石造成胆管下端梗阻，甚至继发胆管炎的发生。LC术后胆管结石残留的处理，从微创的角度来看，可先行保守治疗，再选用ERCP+EST，最后考虑开腹手术[5]。 胆管损伤致黄疸的特点为LC后黄疸出现的时间较早，B超检查常可确诊，为避免损伤胆管，LC中以下两种情况应引起重视：①患者瘦小，脂肪堆积较少，胆管较细，牵拉胆囊常使胆总管与肝总管成角移位，而误将胆总管作胆囊管处理。②Calot三角解剖不清，胆囊管的走行与相关管道的关