腹腔镜在胃肠急腹症诊治的临床应用价值.docVIP

　　腹腔镜在胃肠急腹症诊治的临床应用价值 作者：杨新光 温义林 陈红卫 　腹腔镜手术已越来越多地 应用 于临床，本院2000年6月至2005年6月对收治的46例胃肠急腹症患者经腹腔镜进行了诊治，效果满意。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 　　本组共46例，男36例，女10例，年龄16～65岁，其中胃十二指肠溃疡穿孔31例，年龄16～55岁；胃窦部穿孔15例，十二指肠球部穿孔16例，穿孔时间2～16h，穿孔直径0.5～1.2cm，术前有溃疡病史24例。小肠破裂8例，破裂时间2～8h，破口直径0.5～2.0cm;粘连性肠梗阻5例,肠套叠、胃石空肠梗阻各1例。 　　1.2 治疗 方法 　　手术均在全麻下进行，术前或术中行胃肠减压，建立气腹后于脐下置入观察镜，空腔脏器破裂或穿孔镜下可见腹腔内有不等量的脓性渗液，穿孔部位往往有脓苔附着，并有粘连。肠梗阻患者可见梗阻以上肠管有不同程度的扩张。视探查情况于腹部合适部位分别建立2～3个操作通道。胃十二指肠球部溃疡穿孔采用大网膜填塞缝合修补或用带蒂肝圆韧带覆盖缝合修补，本组主要应用后者。如用肝圆韧带修补则在肝圆韧带中下三分之一处切断，向上游离至肝缘上1.0cm左右，制成一带蒂肝圆韧带作为穿孔的修补材料，顺肝面向下，断端向左侧，浆膜面贴补在穿孔处，用不可吸收缝线纵向贯穿缝合2～3针并打结，修补时应注意使肝圆韧带无张力。粘连性肠梗阻在镜下用电钩或剪刀分离粘连带或束带，松解粘连。小肠破裂或穿孔于镜下行穿孔修补，外加浆肌层缝合，采用“8”字缝合更感方便。腹腔镜操作困难时可用辅助小切口完成手术或中转开腹。手术时彻底冲洗腹腔，并放置腹腔引流管。引流管于术后1～2d拔除。胃管于术后48h左右拔除，肠蠕动恢复后开始进流质饮食。 　　2 结果 本组46例中44例应用腹腔镜完成手术，胃十二指肠穿孔31例、粘连性肠梗阻5例均用腹腔镜完成手术，肠破裂8例，其中1例在辅助小切口下完成手术，肠套叠、胃石空肠梗阻各1例，中转开腹。住院时间3～8d，平均5d。术后未发生再穿孔及瘘，未出现肠梗阻，腹腔感染等严重并发症，均痊愈出院。胃十二指肠球部溃疡穿孔患者出院后继续随诊23例，术后口服药物治疗溃疡3～6个月，6～9个月做胃镜检查，发现溃疡已愈合。 　　3 讨论 　　2.1 腹腔镜下行胃肠十二指肠溃疡穿孔修补主要有缝合修补法和纤维蛋白封闭法。本组主要采用肝圆韧带修补溃疡穿孔。肝圆韧带用电钩很容易从腹壁游离下来，割成一带蒂肝圆韧带做为修补材料，肝圆韧带距离胃十二指肠很近，其一端固定，另一端有一定活动度，非常适合在腹腔镜下操作，有时腹腔内炎症较重，穿孔周围无足够的网膜用于填补穿孔处，而肝圆韧带一般炎症较轻，组织韧性好，不容易被缝线切割，修补牢靠，也适合穿孔直径较大的修补。我们采用肝圆韧带修补胃十二指肠溃疡穿孔，均取得成功，未发生再穿孔和瘘及肠梗阻等并发症。 腹腔镜下行胃十二指肠溃疡穿孔修补术的适应症与开腹手术相同，经腹腔镜下手术与开腹手术相比较，在术中出血量，术后体温、术后恢复时间等方面腹腔镜组明显优于开腹手术。 目前 内科药物 治疗 溃疡效果显著，急性溃疡穿孔修补术后，经正规药物治疗，溃疡是可以愈合的。本组26例中18例手术后6～9个月做胃镜检查发现溃疡已愈合。 　　2.2 粘连性肠梗阻病例进气腹针及套管时，要高度注意勿损伤肠管，必要时可切开腹壁直接置管。腹腔镜下的粘连松解比剖腹手术更精确。适合用电钩或剪刀进行粘连松解，创伤小，恢复快，但较重的肠梗阻因高度膨胀的肠管或粘连范围较广， 影响 了腹腔镜的操作。本组1例因肠管粘连广泛致密而中转开腹。应注意选择范围较局限，术前估计为索带粘连或部分肠管粘连引起的肠便阻。因腹腔镜操作对腹腔内的影响与开腹手术相比要小，术后发生粘连梗阻会相对要少。腹腔镜能直视整个腹腔，肠破裂处常粘附有脓苔而容易被发现，将肠破裂处置于合适位置有利于进行修补，但严重肠破裂用腹腔镜操作有一定困难，可以在辅助小切口下完成手术或中转开腹。本组1例肠破裂达肠管周径二分之一，炎症较重，行辅助小切口完成肠修补术。 　　2.3 胃十二指肠溃疡穿孔及小肠破裂穿孔术前大多数病例可得到确诊。但对于诊断不明确的腹痛病例，行腹腔镜检查既可以明确诊断，同时又可以治疗。经腹腔镜探查可见腹腔内有多少不等的脓性渗液，多者可达1000毫升以上，脓苔最多的地方也常是穿孔的部位，并且局部多有粘连，经游离后既可找到穿孔，明确诊断。肠梗阻病例梗阻以上肠管扩张，以下空虚，但若肠管扩张明显或梗阻位置较低，也会给探查操作带来一定的困难。胃溃疡穿孔应行组织活检，以排除癌变可能。腹腔镜 应用 于胃肠急腹症既能明确诊断，又能进行治疗，尤其适用于不典型的溃疡穿孔。 【 参考