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　　腰椎后路非融合性固定装置的研究进展 【关键词】 腰椎 在因腰椎失稳引起的下腰痛的 治疗 中，以往对非手术治疗无效的患者通常是采用融合固定术。椎弓根螺钉固定和椎间融合器植骨融合是最常用的技术，融合率可达到90％～100％。部分患者虽然获得了成功融合，慢性下腰痛却没有明显缓解，而且有证据显示融合后增加了相邻节段的负荷压力〔1〕，从而导致其加速退变〔2〕。有鉴于此，Graf于1989年设计了首例软固定系统——Graf韧带，随后获得了广泛 应用 并在早期取得了较好的临床效果〔3〕。此后，Senegas〔4〕、Sengupta等〔5〕学者设计了多种腰椎后路非融合性固定装置，即动力化固定装置（dynamic stabilization devices）。动力化固定又称为软固定或柔性固定，其目的是保证可控制范围内的脊柱运动，改变运动节段的负荷模式，并限制该节段的异常活动，可以单独使用，也可以与坚强内固定同时使用，以防止融合节段相邻的运动单位可能发生的退变加速〔6〕。动力化固定装置现主要分为棘突间撑开装置、棘突间韧带装置、经椎弓根螺钉韧带装置和经椎弓根螺钉的半坚强金属内固定装置4种类型。 1 棘突间撑开装置（interspinous process distraction system，IPD） 1.1 Minns撑开装置 Minns和inns装置具有多种型号，中央直径从8～15 mm不等。当椎体经受轴向负荷时它可以限制相邻棘突的靠近，并且其直径越大，棘突分离越明显。该装置能够减轻椎间盘的负荷，并可以纠正矢状面上脊柱的不稳。尽管体外实验结果有效，但该系统至今未应用于临床。 1.2 odicl级退变导致慢性下腰痛者。 1.3 X-Stop X-Stop是唯一经过多中心完全随机对照临床试验的非融合性棘突间内置物，己被FDA批准临床使用，主要适用于有神经症状如神经源性间歇性跛行（NIC）的高龄退变性腰椎管狭窄（LSS）患者。X-Stop系统由椭圆形衬垫、组织扩张器、 挡翼组成，材料为钛合金。术中将X-Stop穿过棘间韧带塞入棘上韧带和黄韧带间，并尽量靠近椎板后部，椎板和挡翼可防止前移，棘上韧带可为器械提供遮挡，防止后移。它分散了脊椎间的压力，不破坏棘间-棘上韧带复合结构，从而使脊柱处于轻度屈曲位，避免后伸，允许患者保留相对正常的体位而非过度屈曲〔8〕。有些患者有1～2个节段的椎管狭窄，当坐位时症状缓解或腿痛重于腰痛时，可应用X-Stop进行治疗〔9〕。该装置的特点〔10〕：（1）可在局麻下进行手术；（2）不需去除任何软组织和骨组织；（3）发生并发症的可能性小且术中不会损伤神经；（4）术后24 h内可出院；（5）术后恢复时间短；（6）术后不会引起邻近节段的退行性变。 症状较重的LSS患者以往主张行椎板切除减压手术，作为对传统手术的补充，X-Stop专用于治疗继发于LSS的NIC患者。Zucherman等〔11〕对100例LSS患者进行X-Stop置入，另外选择9l例患者行保守治疗，对两组患者的疗效进行对比。通过2年随访，患者满意程度为73.1％，对照组为35.9％。作者认为置入X-Stop能明显改善患者的症状和恢复功能，优于保守治疗，其疗效与椎板切除减压无明显差别。Kondrashov等〔10〕随后报道了X-Stop组18名患者4年的随访情况，作者建议以Osan〔11〕的2年随访（73.1％）、Lee〔12〕的9个月随访（70％）相比，其成功率具有稳定一致性，但Kondrashov（18例）及Lee（10例）报道的样本量均较小。 1.4 DIAM 椎间辅助运动装置（device for intervertebral assisted motion，DIAM）主要适用于椎间孔狭窄和椎间盘突出患者，但至今无前瞻性对照 研究 发表。Phillips等〔13〕报道DIAM由锚定索带及利用硅树脂材料制造的棘突间固定器组成，棘突间固定器可稳定脊柱，锚定索带可限制腰椎后突。在生理负荷下，DIAM可减少椎间盘切除术后增加的前屈、后伸及侧弯运动，其成角运动较正常节段下降，但对椎间盘切除术后增加的轴向旋转运动无限制作用。与X-Stop相比，DIAM不 影响 置入物相邻节段的运动，作者认为无论既往有无椎间盘切除术，对于脊柱不稳（特别是前屈、后伸及侧弯运动增大）引起临床症状的患者建议应用DIAM，可取得良好效果。 2 棘突间韧带样装置 2.1 弹性韧带 弹性韧带（elastic ligament）即穿过棘突间的Bronsard韧带，Caserta等〔14〕报道了单独使用弹性韧带或将其作为节段性融合的辅助治疗的经验。1994年至今，他们一共治疗了82名患者，并对其中61名患者进行了平均20个月的随访，取得了较好的疗效，但作者并没有详细说明