脾脏切除术的外科应用.docVIP

　　脾脏切除术的外科应用 【摘要】目的探讨后外侧入路腹腔镜脾脏切除的手术方法、临床效果和优缺点。方法回顾分析36例后外侧入路腹腔镜脾切除手术病例的临床资料。结果36例手术均在腹腔镜下成功完成，手术时间60～180min（平均110min），术中出血50～200mL（平均80mL），住院时间4—7d（平均5d），术后无并发症发生。结论后外侧入路腹腔镜脾脏切除，手术显露好，操作方便，值得推广。 【关键词】脾脏切除术 最早除了因损伤性脾破裂而施行全脾切除术外，1926年Quittenbaum就提出脾脏疾病可以通过脾脏切除来 治疗 。以后由于血液病学家的参与和提出对于内科治疗无效的一些血液病病例，做脾切除术可取得一定程度的，甚至于显著的治疗效果。在近10年来，随着内镜外科技术的不断 发展 ，腹腔镜下脾切除术也已成功地得到推广应用。 一、适应证 1.原发性脾脏疾病 (1)外份性或自发性脾破裂；或手术时意外脾损伤。 (2)脾脓肿，或脾脏特异性感染(结核、梅毒)。 (3)脾囊肿。 (4)脾脏良、恶性肿瘤。 (5)有症状的游走脾或脾扭转。 2.继发性脾脏疾病 (1)肝硬化脾肿大，伴脾功能亢进。 (2)Banti′s脾肿大，伴脾功能亢进。 3.血液病导致的脾亢 (1)原发性血小板减少性紫癜。 (2)遗传性球形红细胞增多症。 (3)原发性中性粒细胞减少症。 (4)原发性全血细胞减少症。 4.附带性或意外性脾脏切除术。 二、手术步骤与操作 1.通过适当的切口进入腹腔，彻底探查肝脏、胆道、胃十二指肠、胰腺和其他脏器，以免遗漏其他病变。有先天性溶血性黄疸者，应注意胆道内有无结石；其他脾功能亢进者应注意有无副脾存在。 2.切开左侧胃结肠韧带后沿胃大弯向左上方切断脾胃韧带并结扎胃短血管，把胃大弯和胃底部向右上方牵开，显露胰腺的体尾部，在胰腺上缘按搏动位置找到脾动脉主干，切开后腹膜，剖出脾动脉，用7号丝线做双道结扎，此时可见脾脏逐渐缩小变软；但若分离暴露有困难时则不要勉强进行以免造成出血。 3.由站在患者右侧的第二助手将胃向右上方牵拉，主刀伸入左手使脾胃韧带夹在其第二、第三指之间，用手掌将胃大弯向右上推离，而第一助手的左手将脾脏向左下拉开，或亦伸入脾胃韧带夹在第二、第三指之间将脾向左下推开使其拉长，如此便于逐步将脾胃韧带钳夹、切断、结扎胃短血管，直至脾脏上极与胃底之间，到达胃短血管的最高支，再予以钳夹、切断和结扎，若在切断结扎最高支时，因其位置高又深而有困难可暂缓进行这一步骤。 4.手术转向分离脾周围粘连，主刀右手伸入到脾脏后方用手指向上、下钝性分离脾肾韧带和腹膜后疏松组织以及与膈面之间的粘连；若脾后侧与后腹膜有血管性粘连时则应做钳夹切断和结扎；若脾脏上极与膈肌粘连广泛紧密不易分离者，应考虑胸腹联合切口，切开膈肌，在直视下逐步切断，结扎脾与膈之间的粘连。 5.然后再沿脾脏下极依次切断和结扎脾结肠韧带以及下脾门的分支血管，即可将脾脏向下托出；此时再转向将脾脏上极托出并对其与胃底之间的胃短血管最高支做钳夹、切断和结扎，使全面托出脾脏于切口外，用两块大方纱布垫置入脾窝可暂时压迫止血并可避免脾脏再滑入脾窝。 6.将伸长的胰尾与脾蒂分开后并结扎止血，术者用左手食指从脾蒂后侧绕过掌握住脾蒂，然后用三把长弯血管钳夹住包括脾动、静脉在内的脾蒂，在远侧血管钳与第二把血管钳之间切断脾蒂，切除脾脏；用“7”号丝线结扎脾蒂后再做贯穿缝合，必要时可找出脾动、静脉再予以分别结扎。 7.取出脾窝内的大方纱布垫，详细检查并特别要注意胃底、脾膈韧带膈面以及胃大弯侧胃短血管、后腹膜和胰尾部，给予彻底缝扎止血后，在膈下脾窝处放置头端带有侧孔的引流管，另于切口旁皮肤戳洞将其引出体外，并做缝线固定；再按层关闭腹壁切口。