腹腔镜复杂性胆囊切除术治疗体会.docVIP

　　腹腔镜复杂性胆囊切除术治疗体会 作者：叶永强　陈贝健　王戈　徐权斌 【关键词】 胆囊疾病·胆囊切除术，腹腔镜 　　腹腔镜胆囊切除手术已在各级 医院 广泛开展，但面对复杂性胆囊疾病的腹腔镜切除手术，即使是熟练的肝胆外科腔镜医生，也颇感头痛。因而 总结 复杂、疑难胆囊腹腔镜下切除的经验，对降低术中中转率和术后并发症发生率具有现实意义。回顾性分析行复杂、疑难胆囊腹腔镜切除术的647例患者病例资料，总结报道如下。 1　资料与方法 1.1　一般资料　收集2002年3月—2007年2月在第三军医大学西南医院423例和济宁医学院附属湖西医院224例行腹腔镜胆囊切除术患者，其中男412例，女235例。年龄16～78岁，平均年龄 （57.6±7.3）岁。右上腹疼痛537 例，其中发热143例、黄疸79例；余110例无症状或症状轻微。诊断为胆囊结石619例，占95.67％；单纯胆囊炎症28例，占4.33％。患者合并糖尿病34例，慢性阻塞性肺病9例，高血压23例，冠心病16例。 1.2　方法　复杂性胆囊结石纳入标准：1）急性炎症期手术或急症手术；2）慢性胆囊炎反复发作，手术前多次发作；3）影像学提示胆囊壁明显增厚，或者胆囊明显缩小；4）胆囊结石位于壶腹部并且直径＞1 cm；5）壶腹部结石不论大小，伴有胆囊管开口处梗阻；6）10年内有右上腹手术史；7）胆囊管或右肝管变异；8）手术时间＞1 h；9）Mirriz综合征；10）胆囊周围粘连严重。排除标准：手术时间＜1 h，胆囊三角解剖清楚，胆囊床层次清楚，胆囊周围粘连易分离；右上腹手术史gt;10年；胆囊癌等。 　　择期手术561例，占86.7％；急症手术86例，占13.3％。择期手术者所有合并症均在术前给予评估和 治疗 ，相关指标基本或接近正常范围后进行手术；合并糖尿病的急诊患者，在空腹血糖控制到10 mmol/L以下即可手术。414例采用全身麻醉，占64%；其余患者均采用硬膜外麻醉。CO2气腹， 3孔或4孔法实施腹腔镜下胆囊切除。 　　 1.3　观察指标　统计手术中转人数、手术时间、术中出血量、并发症发生例数、症状缓解情况等。与术前相比，术后症状完全消失为缓解，否则归为发生术后并发症；缓解患者人数占观察总例数的比率为缓解率。 2　结果 　　术前均行B超检查，部分同时行CT检查，90%以上患者术中探查情况与术前B超检查结果相符。中转开腹3例，其中Mirriz综合征1例，另2例为术中胆囊床出血难止。所有患者未发生周围脏器副损伤等严重并发症。术中发现胆囊管变异4例（包括胆囊管过长、过短、胆囊管起始于胆总管左侧等），右肝管变异2例（低位开口、分裂型右肝管各1例），均未损伤胆道。手术时间1～3 h，平均1.8 h；术中出血50～200 mL，平均110 mL。术后7例右上腹不适，考虑与局部少量积液、并发症或患者对钛夹不适应有关，经对症处理均得到控制。631例患者随访6个月～3年，随访率97.5 ％。15 例出现轻微右上腹不适或进食后腹胀等，经对症处理后缓解。患者术后3～6个月B超检查胆总管均代偿性扩张，直径约1.0 cm。术后胆总管结石3例均经十二指肠镜乳头括约肌切开取石成功。 3　讨论 　　在某些病理情况下，胆囊三角的解剖结构发生改变，组织增厚或者管道扭曲，甚至术中无法完全显露组织结构，即出现了胼胝样改变。此时腹腔镜下行胆囊切除由于无法精确判断胆囊与周围组织的关系，往往导致出现严重的副损伤。 　　急性胆囊炎症由于组织水肿、疏松化，导致脂肪、腹膜等组织变脆，而血管和胆管因为所含纤维组织相对较多，韧度相对较强。在两种不同强度的组织之间进行操作时，选择钝锐结合的方法，边吸引边解剖，及时吸除渗出的液体和水肿组织，清晰显露手术野，能有效预防副损伤［１］。 　　慢性胆囊结石和胆囊炎症造成胆囊及周围组织纤维增生，正常的解剖结构被破坏，需根据不同的病理改变而做出相应的技术上的变化，不能一味用钝性或锐性分离。同时还要注意分离层面和方向的问题。在水肿消退纤维增生初期，组织间的连接不是十分紧密，建议以钝性分离为主，锐性分离为辅；在增生中后期，组织结构相对致密，钝性分离易导致周围管道结构的副损伤，建议以锐性分离为主，钝性分离为辅。尤其是在游离胆囊三角时，紧沿三角的外侧缘，即紧靠胆囊壁进行分离，可以减少副损伤的发生［２-３］。手术操作时产生的烟雾和焦痂会造成手术野不清，在视线范围以外操作发生错误的概率很高，所以术中应时刻保持术野清晰。对张力较大的胆囊和胆囊颈部结石嵌顿，及时进行胆囊减压，松动嵌顿的结石是降低手术难度的重要方法。壶腹部结石嵌顿的松动可能在胆囊三角的压迫解除后，增大组织间隙，从而使手术变得容易。 　　需要注意的是，手术时胆囊管内可能尚有未排除的细小结石，特别是未引起梗阻的