腹腔镜在胆囊切除术中的临床应用分析.docVIP

　　腹腔镜在胆囊切除术中的临床应用分析 　[摘要] 目的 探讨腹腔镜胆囊切除术并发症的发生原因及预防对策。方法 总结应用腹腔镜胆囊切除术200例的实践经验。结果 成功196例，中转开腹4例，平均手术时间46.4分，切口感染1例，胆总管残余结石2例，胆漏1例，术后右斜疝1例，无胆管损伤和术后大出血等严重并发症。结论 并发症是导致LC中转及术后再手术的主要原因，做好LC术的关键是预防其并发症特别是严重并发症的发生，根据其发生原因加以预防就显得十分重要。 　　关键词: 腹腔镜 胆囊切除术并发症预防 　　 　　我院自2008年1月～2010年10月共施行腹腔镜胆囊切除术(LC)200例，现结合200例LC术临床资料，就如何预防其并发症的发生作以下探讨。 　　1临床资料 　　1.1一般资料 　　本组男90例，女110例，年龄17～68岁，平均44.5岁。病史1周～30年。慢性结石性胆囊炎140例，其中萎缩性胆囊炎10例；胆囊炎胆石症急性发作20例；胆囊息肉30例。阑尾切除术史2例，剖宫产史2例，合并有高血压8例，糖尿病2例，慢性胰腺炎2例，肝硬化2例，肝囊肿2例。 　　1.2手术方法及时间 　　病人取仰卧位，常规四孔法入腹行胆囊切除术，全组均为顺行胆囊切除，平均手术时间46.4min，最短16min，最长180min。 　　1.3并发症 　　切口感染1例，胆总管残余结石1例，胆囊管残余结石1例，胆漏1例，术后右侧腹股沟斜疝1例，无胆管损伤和术后大出血等严重并发症。 　　1.4结果 　　全组无死亡，成功196例，中转开腹4例，分别为胆囊动脉难控制出血1例，胆囊三角解剖不清1例，腹腔内粘连1例。全组无1例胆管损伤。 　　2讨论 　　虽然LC创伤小、恢复快，但其并发症死亡率仍达0.04%，防止手术死亡的最好办法是预防手术并发症的发生。LC与开腹手术的操作相比有明显区别，其并发症的发生与预防亦有其特殊性。 　　2.1出血 　　主干型胆囊动脉占84.4%，2支型6.6%，3支型1.2%。如果满足于1支胆囊动脉的处理，忽略了第2支胆囊动脉的存在，常常是造成LC术中出血的原因。因此，对胆囊动脉应警惕其他分支的存在，应分别予以钳夹。中转开腹手术3例，有3例系因胆囊动脉后支出血回缩、止血困难而致。有1例结石较大，直径达2.7cm，难以夹碎取出，在向右侧用剪刀延长剑突下切口时剪断腹壁肌肉动脉，血管回缩，出血汹涌，血液迅速自穿刺孔进入腹腔或自切口溢出，由于切口小，止血困难，遂延长切口达4cm，将动脉断端自肌肉钳夹牵出，缝扎止血成功，因此，在延长腹壁切口时宜用电刀电凝切开，腹壁肌肉层严密止血，勿用剪刀。 　　2.2胆漏 　　胆漏的主要原因包括以下几点①因胆囊管水肿增厚或增粗致钛夹夹闭不全；②钛夹钳夹不紧或松动③副肝管或迷走胆管损伤或漏夹④过分远离胆管致胆囊管残留结石或钛夹钳夹胆囊壶腹部致钛夹夹闭不全，术后漏胆⑤胆总管损伤。本组胆漏2例，1例漏夹迷走胆管，系自限性胆漏，表现为右上腹及脐周绞痛，经禁食、补液、抗炎治疗1周后腹痛消失。另1例系钛夹钳夹胆囊壶腹部夹闭不全，胆囊管残留结石，术后溢胆，经开腹手术治愈。胆囊管炎性水肿时脆性大，上钛夹时如用力过猛，可致近端胆囊管壁撕裂溢胆。发生1例，均于手术结束前检查发现，及时于近端补上钛夹夹闭，未发生术后胆漏严重后果。因此，予胆囊管施夹时操作宜轻柔，不可用力牵拉，手术结束前仔细检查及时处理亦可防止术后胆漏。 　　2.3胆管损伤 　　麻醉不满意，术中操作不当，显露不充分及一味追求成功率是胆管损伤发生的主要原因。本组无1例胆管损伤，得益于如下几点①合理地选择病例②固定的人员搭配③正确的麻醉选择。我们首选气管插管静脉复合麻醉，麻醉效果好，手术野显露好④规范的手术操作，果断及时地中转开腹。本组有5例胆囊三角炎性水肿、粘连致密、解剖不清，当即中转开腹。为防止误伤胆管，胆囊动脉及其分支出血时术者应镇定，不可慌张，切勿盲目上钛夹或电凝。本组胆囊动脉术中出血7例，其中有4例成功控制出血，另3例镜下止血失败，中转开腹。 　　2.4胆道残余结石 　　胆囊管残余结石1例，切除胆囊未见结石。胆总管残余结石4例，其中1例系术前胆石症急性发作结石自胆囊管落入胆总管，术前未作B型超声确诊，盲目行LC术所致；另3例系术中操作不当致结石落入胆总管。因此认为①LC术保留的胆囊管残端不可过长以防止胆囊管残端结石，术中若切除胆囊未见结石，应仔细检查残余胆囊管有无结石或作术中胆道造影，必要时中转开腹，不可盲目结束手术②术中解剖时，尽量把胆囊管向外下牵拉使胆囊管与胆总管成90deg;角，这样比较容易辩认胆总管与胆囊管。确认胆囊管与胆总管交界处，不仅可避免损伤胆管，而且可减少结石落入胆总管的机会③术中不可过度挤压牵拉胆囊，防止