腹腔镜辅助下结直肠癌手术的临床应用.docVIP

　　腹腔镜辅助下结直肠癌手术的临床应用 作者：徐旭，邓忠南，利仕文，叶开华，蒙勤 【摘要】 目的 探讨腹腔镜在结直肠癌切除术中的临床 应用 。 方法 在腹腔镜辅助下施行结直肠癌根治术24例，其中行右半结肠根治性切除术10例，乙状结肠根治性切除5例，直肠癌行Dixon术6例，Miles术3例。结果 24例均完成腹腔镜辅助手术，全部病例均治愈出院，无死亡病例，无并发症发生，无中转开腹病例，手术时间170～260min，平均195min，术中出血50～320ml，平均160ml，术后平均住院9.3天，6例术后用镇痛剂，术后随访10～26个月，未见肿瘤转移、局部复发、Trocar及小切口种植。结论 在腹腔镜辅助下行结直肠癌切除术是安全可行的，可达到与开腹手术相同的效果。 【关键词】 腹腔镜；结肠肿瘤；直肠肿瘤；微创外科手术 腹腔镜结直肠癌手术始于20世纪90年代初。具有创伤小、恢复快等优点。2004年4月～2006年12月，我们应用腹腔镜辅助下施行结直肠癌手术24例，疗效满意，现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　本组24例中，男15例，女9例。年龄31～67岁，平均51岁。直肠癌9例（其中肿瘤距齿线7cm以上5例，3～7cm 4例），乙状结肠癌5例，结肠肝曲癌3例，升结肠癌4例，盲肠癌3例。肿瘤直径2～7cm。Dukes A期3例，B期15例，C期6例。病理类型：高分化腺癌5例，中分化腺癌14例，低分化腺癌5例。全部病例均于术前作结肠镜检查，活检病理检查，腹部彩超、胸片、CT等检查，并证实无远处转移。无腹腔镜手术禁忌证。 　　1.2 手术方法 　　 　　术前准备同开腹手术，术前尽量定位，小肿瘤术中肠镜定位。均采取气管插管全麻，平卧位，乙状结肠及直肠癌患者取截石位或平卧30°分腿位。气腹压力设定为1.60～2.00kPa。于脐部10mm观察孔置入腹腔镜，其余操作孔及标本取出切口视病灶位置而定。按常规检查腹腔，确定肝脏、腹腔、大网膜有无转移，进一步探查肠系膜根部血管有无肿大淋巴结，肿瘤的部位、大小，浸润程度，有无多发病灶。必要时作术中肠镜协助定位。确定切除部位后，用超声刀剪开患侧侧腹膜，游离结肠，首先显露输尿管，并加以保护。分离显露出预定切除肠管的系膜血管，盲肠癌、升结肠癌及结肠肝曲癌，于回结肠或右结肠动脉或结肠中动脉右支的起始部，降结肠癌、乙状结肠癌及直肠癌于肠系膜下动脉根部双重缝扎血管并离断，并清除淋巴脂肪组织。切断所属肠系膜。于距肿瘤两端10～15cm处以棉带扎紧，健侧肠腔内注射5-Fu 500mg。对于直肠癌手术，游离直肠下段时应以超声刀锐性分离盘腔筋膜脏壁层之间疏松间隙，彻底切除直肠侧韧带，骶尾韧带，切除直肠前系膜。术中注意保护腹下神经及盘腔内神经、男性精索。女性在分离直肠前壁时可由助手于阴道内作引导。如作Dixon术者，在切除肠管时，距肿瘤下缘2.5cm处用粗线结扎肠管后，扩肛，用络合碘消毒肠腔，用透明肛窥（PPH手术用的）帮助，作直肠远端全层荷包缝合（腹腔镜监视）。于两线之间用超声刀剪断肠管，病变肠管用塑料袋套住后，从左下腹Trocar扩大的5cm切口取出，距肿瘤上方10～15cm处切除肠管，近端肠管荷包放入抵钉座，放回腹腔，缝合切口，经肛门放入吻合器作结直肠吻合。不能作Dixon术者作Miles手术。对于盲肠升结肠、结肠肝曲、降结肠、乙状结肠癌手术，在分离完全后，将肿瘤部位肠管套入塑料袋中，通过右上或左下腹壁小切口拉出体外作直视下切除吻合。在缝合腹壁切口前均于手术区域用500mg 5-Fu的蒸馏水浸泡。本组作右半结肠切除术10例，乙状结肠切除术5例，直肠癌TME术式6例，Miles术式3例。 　　2 结果 24例成功完成腹腔镜手术，无中转开腹。手术时间170～260min，平均195min。术中出血50～320ml，平均160ml。术中清扫淋巴结2～12个不等。无输尿管损伤、术后出血、吻合口瘘等并发症。术后疼痛较轻，除3例直肠TME术，3例Miles术者外，其余病人均未用止痛剂。术后38h内肠功能恢复。术后住院8～14天，平均9.3天。全部病例术后病理检查，未见切缘癌细胞残留。全组病例随访10～26个月，未发现穿刺点、切口种植，亦无局部复发及转移。 　 　3 讨论 　　3.1 腹腔镜在结直肠癌术中的应用 　　自从1987年首例腹腔镜胆囊切除术以来，微创外科手术迅速渗透到外科的各个领域。腹腔镜手术也被尝试用来 治疗 结直肠癌疾病。1990年Jacobs和Foiles手术。从此，腹腔镜技术逐渐应用于结直肠恶性肿瘤的根治性切除，而其治疗结直肠癌的彻底性、肿瘤复发率及病人的生存率等尚存争议。但多项前瞻性 研究 ［4～7］已充分表明腹腔镜组与开放手术组的手术切缘切净率、生存