自发性食管破裂7例诊治分析.docVIP

　　自发性食管破裂7例诊治分析 作者：曾怀文 曹彦容 高潮 陈思强 郑秀珏 脑膨出是重型颅脑损伤开颅术中较常遇到的一个非常严重而又棘手的 问题 。它往往造成病人有很高的致残率和致死率。本组共收治36例重型颅脑损伤术中脑膨出的病例，现就其发生原因及处理方案探讨如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 　　从2000年1月至2006年6月共收治36例患者，其中男29例，女7例，年龄17～59岁，平均41.7岁。受伤原因：车祸21例，高处异物坠落伤9例，重物碰击伤4例，跌倒撞击伤2例。受伤机制：加速性损伤6例，减速性损伤12例，旋转性损伤18例。着力部位：一侧顶部2例，一侧颞部4例，双侧颞顶部6例，后枕部20例。 　　1.2 临床表现 　　来院时均为神志不清，按GCS评分3～15分，其中3～5分14例，6～8分22例。呕吐28例，外耳道流血19例，大小便失禁22例，呼吸改变8例。单侧瞳孔散大伴对光反射消失24例，双侧瞳孔等大伴对光反射迟钝9例，瞳孔正常3例。一侧Babinski征阳性25例，双侧阳性11例。合并四肢骨折8例，肋骨骨折及血气胸5例，脾破裂2例。有低血压12例，低氧血症9例。 　　1.3 CT检查 　　所有病例都经过CT检查，主要表现为急性硬膜下血肿21例，脑挫裂伤伴脑内血肿8例，硬膜外血肿7例，有蛛网膜下腔出血31例，脑室出血3例，颅骨骨折25例。脑基底池消失24例，受压变形9例。脑中线移位0.5～2.0cm，平均1.2cm，其中脑中线移位超出血肿厚度的有19例。有12例为迟发性血肿。 　　1.4 治疗 　　由于本组病例均有脑疝或脑中线明显移位表现，故都采取急症手术治疗。术前快速滴注甘露醇、速尿。对硬膜下血肿采用标准大骨瓣手术治疗［１］，切口开始于颧弓上方耳屏前约1.0cm，于耳屏上向后上方延伸至顶部中线，向后达顶结节，向前沿正中线达前额发际。手术尽可能多地切除蝶骨嵴和颞骨，暴露中颅窝底及部分前颅窝底。对脑挫裂伤伴脑内血肿形成和硬膜外血肿的病例，则根据血肿部位，采用相应的手术方式。手术应彻底清除血肿及失活的脑组织。用人工脑膜修补硬脑膜以扩大硬膜下腔。骨瓣去除。术中15例行过度通气，14例行膨出脑组织切除术。同时1例脾切除术，3例行胸腔闭式引流术。有9例因迟发性血肿而再次手术。术后送ICU，给予呼吸支持、积极脱水、亚低温、抗感染、营养及防治各种并发症等治疗。 　　2 结果 本组疗效采用GOS标准，在伤后半年进行评定，其中Ⅰ级（死亡）18例，Ⅱ级（植物生存）2例，Ⅲ级（重残）4例，Ⅳ级（中残）7例，Ⅴ级（良好）5例。 　　3 讨论 重型颅脑损伤术中脑膨出的发生，会进一步加重脑组织缺血、缺氧和坏死。其病死率极高。有 　　(1)术前处理：对存在可能引起重型颅脑损伤术中发生脑膨出的因素，术前应给及时有效的处理。如术前存在低血压，应积极补充血容量，纠正休克。对呼吸困难、有误吸、低氧血症者，应及时行气管插管，保持呼吸道通畅，必要时辅以人工通气。有四肢骨折者给予适当固定。术前还应该详细了解病史，仔细阅读CT片，对可能发生迟发性血肿，做到心中有数。尤其是对血肿对侧存在颅骨骨折者，应高度重视。对脑中线移位明显或有脑疝形成者，术前快速静脉滴注20％甘露醇250ml和速尿40mg，并且迅速给予术前准备，力争尽早手术。 　　(2)术中处理：①术中请麻醉医生控制好麻醉深度，维持病人正常血压和血氧饱和度，尽量避免使用有可能升高颅内压的麻醉药物。应保持足够的脑灌注压，但要避免过高的血压。消除可使脑血流量增加的因素，纠正颈部的扭曲，放松颈部矫正器并确保气道内阻力不高，以保证静脉回流的通畅。必须避免高碳酸血症，应加快通气频率以使PCO2维持在28～30mmHg［２］。②手术采用标准大骨瓣 治疗 。术中尽可能多地切除蝶骨嵴和颞骨，暴露中颅窝底及部分前颅窝底。这样不仅达到充分缓解颅内压，还有利于侧裂血管的充分减压，使脑静脉受压得到一定程度的缓解，有利于减少脑膨出的发生和改善。有报告认为，采用标准大骨瓣减压，术中脑膨出的发生率明显降低［１０］。本组对硬膜下血肿21例均采用标准大骨瓣手术治疗，取得较好的疗效。③术中在掀开骨瓣剪开硬脑膜前，先行硬脑膜悬吊。术者可用左手感知硬膜下脑组织的张力。若硬膜下张力过高，则不宜即刻快速剪开硬膜。可快速静脉滴注20％甘露醇250ml，并辅以过度换气，控制性降血压。但时间不宜过长，以免有加重脑缺血之虑。待脑压相对降低后剪开硬膜。翻开硬脑膜后，快速而轻柔地清除血肿和坏死的脑组织，彻底止血。这期间要注意保护正常脑组织和重要回流静脉。无活动性出血后，将硬膜和人工脑膜作缝合，以充分扩充硬膜下腔。硬膜外放置引流，去除骨瓣，缝合头皮。④当出现脑膨出时，切勿慌乱，应注意积极寻找原因。清除血肿后，脑膨出逐渐发生，应考虑有迟发性血