4-作业许可.pptVIP

直接原因： (a)??? 行为类： 遵守工作程序方面： 仪表检修员尹某和文某某违反工作许可程序，在没有现场监护人监护情况下，擅自拆卸温度表； l现场监护人李某违反工作许可程序，在冷工作业许可证签发后，没能及时到达作业现场进行监护，仪表师王某没有严格按规定签发许可证。 疏忽/意识缺乏： 尹某某、文某某缺乏判断，拆表的位置不正确，应该拆卸球罐本体上的温度表（TI-6412），而错误地拆卸V-643B罐入口管线上的温度表（TI-6417）。 (b)?? 条件类： 保护系统方面：此温度表没有安装外套管（无温井保护），保护性装置上有设计缺陷。 ? 2）系统原因： 　(a)??? 人为因素： 行为方面：工程公司人员尹某某、文某某过分的急功，力求当天将分离厂的温度计拆下，带回塘沽基地进行校验工作； 技术水平方面：工程公司人员尹某某、文某某缺乏技术实践经验，缺乏技术指导。 　(b)?? 工作因素： 训练/知识转换方面：工程公司人员尹某某、文某某培训工作欠缺。 管理、监视和对雇员的领导关系方面： 分离厂早就发现该温度表存在设计缺陷，但对该隐患没有及时整改，没有采取安全防范措施，也没有在此类型的温度表上做出警告标志，属整改不力； 厂长在签发许可证时，没能组织有效地对工地和工作中危险隐患进行识别； 负责此次停产检修任务的工程公司施工管理混乱，进厂作业的工人没有负责人领队，工作现场作业没有详细施工方案