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牙源性颌骨囊性病变治疗研究进展 　　【关键词】 牙源性颌骨囊性病变；手术治疗 　　文章编号：1003-1383(2011)04-0510-04 中图分类号：R 782 文献标识码：A 　　 doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.04.054 　　牙源性颌骨囊性病变最多见于根尖周囊肿、含牙囊肿、牙源性角化囊肿和囊性（壁性）成釉细胞瘤。除病变范围小的根尖周囊肿在根管治疗后可能消退外，其他颌骨牙源性囊性病变均需外科手术治疗［1］，每种单一的治疗手段都有其适应证和优缺点，对于一些复杂的，如侵犯的范围较广，累及多颗牙齿，伴颌面部严重的膨隆性畸形的大型颌骨囊肿治疗仍然十分棘手，处置不当，易造成复发率高、严重牙颌畸形和功能障碍等，特别是牙源性角化囊肿和囊性成釉细胞瘤，单一治疗手段往往效果不佳，需要多种手段联合治疗，因此也提倡综合序列治疗观点，采用2种或2种以上的治疗手段，有目的、科学而合理地按照一定的先后顺序进行排列实施，才能获得理想的临床疗效。目前治疗牙源性颌骨囊性病变外科手术方式包括囊肿剜除术或刮治术、袋形术或减压术以及颌骨切除术，本文主要对近年来在牙源性颌骨囊性病变治疗中应用广泛的前两种术式作一综述。 　　剜除术或刮治术的应用剜除术（enucleation）即单纯囊肿摘除术，指用骨膜剥离器或刮匙将囊膜自骨壁剥离，完整去除囊性病变；刮治术(curettage）是在剜除术后，用骨球钻等器械去除1～2 mm少量周围骨质和累及根尖。手术切口包括口内进路的唇颊侧黏骨膜弧形切口、梯形切口以及口外进路的颌下切口，口外进路的切口适用于一部分病变范围大的下颌体后份或下颌角、升支区囊肿，在内窥镜等手术器械辅助下手术，不但可采用口内进路，避免皮肤颌下切口，且易于分离囊壁与牙槽神经，并识别骨腔内残留的病变组织，减少和避免神经损伤，剥离囊壁更彻底［2，3］。单纯的剜除术或刮治术适合根尖周囊肿、含牙囊肿，由于牙源性角化囊肿囊壁薄、易破碎，囊壁内含子囊或卫星囊，并倾向于沿抗性小的骨小梁间生长，单纯采取囊肿摘除术或刮除术，手术残留的子囊或/和撕碎残留囊壁，可以继续发展为新的囊肿，因此术后复发率较高［4-6］，达到17%～56%，即使剜除术或刮治术后对骨腔进一步处理后，复发率也还有1%～8.7%，只有颌骨切除术才不复发［7］。由于牙源性角化囊肿剜除术或刮治术后有明显的复发倾向，目前，很多国内外学者探讨并尝试了许多方法处理KCOT骨腔，试图减少术后复发率，获得较好治疗效果。有学者建议对可疑角化囊肿者，在术中摘除(或刮除)囊壁后加用石炭酸烧灼骨创［8］。周景兰等［9］对10例颌骨角化囊肿术后复发病例，采用剜除术配合液氮冷冻制剂处理各面骨腔，均匀冷冻，每个部位每次结冰时间持续3～5 min，自然融解，重复3个冻融周期，随访5～10年，未见复发；术前用Carnoys液或三氯乙酸(Trichloracetic Acid，TCA)处理囊腔。卫晋雄等［10］应用20%TCA和 Carnoys液处理KCOT 20 min，结果显示角化囊肿囊壁上皮酶活性丧失，胶原纤维断裂，细胞核变性，破坏了囊壁活性，有助于减少角化囊肿术后复发，Carnoys液的渗透能力和作用强度高于TCA，表明TCA作用弱于Carnoys液，因此使用TCA时应当延长使用时间或增加药物浓度。赵和平等［11］利用35% TCA加压灌洗治疗中大型角化囊肿获得更加理想效果；剜除或刮除术后，采用Carnoys液处理骨腔，以降低复发率［5，12，13］，Rohith Gaikwad 等［14］研究发现，用Carnoys液处理骨腔5 min，可穿透骨骼的深度1.54 mm，神经的深度0.15 mm，黏膜的深度0.51 mm，因此剜除或刮治术后再用Carnoys液处理，可以破坏骨壁内2～3 mm子囊或卫星囊及沿抗性小的骨小梁间生长的病变组织，降低了复发率。Carnoys液由无水酒精6 ml、氯仿3 ml、冰醋酸1 ml、氯化铁1 g按比例混合而成，Pitak-Arnnop P等［15，16］研究发现Carnoys液有腐蚀影响包括神经等相邻组织和全身中毒可能，氯仿可致癌，在使用Carnoys液时要注意对周围组织的防护。 　　 成釉细胞瘤因可侵袭性持续生长并浸润周围骨质，传统多行颌骨切除根治性手术，采用刮治术复发率高，需慎重。囊性成釉细胞瘤占成釉细胞瘤5%～15%［17］，具有囊性结构和弱侵袭性生物学特性，有学者认为，可采用刮治术等保守治疗作为首次治疗方案［18］。郭纪明等［19］对18例病损长径约6～11 cm下颌骨巨型壁性成釉细胞瘤，采用刮治术辅助液氮冷冻治疗，随访 3.5～5年，发现囊腔显著缩小，平均缩小80%～90%，有效恢复面部外形、咬合关系和下颌功能，未见肿瘤复发。囊腔小（直