2012-02-护理实习生病例讨论.docVIP

临床护理实习生病例讨论记录表 时间 2012-02-22 地点 妇儿科9楼 主持人 陈冰 讨论病例 病人姓名 郑清霞 性别 女 年龄 42岁 住院号 295003 疾病诊断 重度子痫前期 参加同学 签名 田万平 王以芹 郭佩雪 学生 发言 记录 陈冰:大家好！今天我们讨论的病历是妊高症。患者女42岁，下面请田万平介绍病情。 田万平：病情介绍 1、患者郑清霞，42岁，女。平素健康状况良好，无肝炎、结核等传染病史，无疫水、疫区接触史，无高血压、冠心病、慢性肾炎等病史，无外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史，按计划预防接种。父母健在，有3弟健康，配偶及2子健康，无家族遗传病和传染性疾病。无外地长期居住史，无毒物、放射性物质接触史，无传染病患者接触史，无吸烟史，无酗酒史，无其他不良嗜好，适龄结婚，月经史，颜色正常，经量一般，无痛经，经期规则，生育史2002，无性病冶游史。现病史：患者于12年前因“社会因素”在涵江医院行子宫下段剖宫产术，术后恢复良好，无产褥期感染、产后出血史。平素月经规则，末次月经2011-6-4，预产期2012-3-11，停经37+3周。停经35天自测尿妊娠试验阳性，停经3月余自感下腹部增大。孕期定期在我院行产前检查，胎心胎位均正常。于2012年2月22日在我院产检发现血压148/90mmHg，无伴头晕、眼花、恶心、呕吐、胸闷、心悸等不适，无双下肢水肿，尿常规示蛋白质2+，而入院，患者食欲好，睡眠佳，大小便正常。 2、入科查体：体温36.5，脉搏86次/ 分，呼吸血压160/99mmHg，神志清楚，颜面部及全身皮肤水肿，颈软，心肺听诊正常，腹膨隆，下腹耻骨联合上三横指可见一长约13cm横行陈旧性手术疤痕，腹壁软，肝脾肋下触诊不满意，双膝腱反射正常。产科情况：腹围107cm，宫高34cm，胎位LOA，先露头，浮，无宫缩，胎心率140次/分，预计胎儿体重3400g，宫口开0cm，胎膜未破，骨盆外测量为24.5cm-26cm-19cm-8.5cm。 3、辅助检查：2012-2-13我院B超检查示：双顶径92mm，股骨长68mm，羊水指数108mm，示晚期妊娠、单活胎头位、胎盘II级。尿常规提示蛋白++。 （一）根据病史情况，我们提出以下护理诊断： 1、体液过多：与下腔静脉受增大子宫压迫使血液回流受阻及低蛋白血症有关 2、有受伤的危险：与发生抽搐有关 3、焦虑：与担心病情发展有关 4、潜在并发症：胎盘早期剥离 （二）护理目标： 1、病情控制良好，未发生子痫及并发症。 2、患者情绪稳定，焦虑得到缓解。 3、患者积极配合治疗。 （三）护理措施： 1、一般护理 （1）患者住院治疗，卧床休息，左侧卧位。保持病室安静，避免各种刺激。床旁备呼叫器，吸引器，氧气，开口器，产包，急救药品（硫酸镁，葡萄糖酸钙等），使用床档。 （2）每4小时测一次血压，并随时观察和询问孕妇有无头晕、头痛、恶心等自觉症状。 （3）注意胎心变化，以及胎动、子宫敏感性（肌张力）有无改变。 （4）适当限制食盐入量（每日少于3克），每日或隔日测体重，每日记液体出入量、测尿蛋白，必要时测24小时蛋白定量，查肝肾功能、二氧化碳结合力等项目。 2、用药护理 硫酸镁是目前治疗中、重度妊高症的首选解痉药。在用药前及用药过程中均应监测孕妇血压，同时还应检测以下指标：（1）膝腱反射必须存在；（2）呼吸不少于16次/分；（3）尿量每24小时不少于600ml，或每小时不少于25ml。一旦出现毒性反应，应立即静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml，宜在3分钟以上推完，必要时每小时可重复一次，直至呼吸，排尿和神经抑制恢复正常，但24小时内不超过8次。 3、子痫发生时的护理 （1）协助医生控制抽搐：患者一旦发生抽搐，应尽快控制。硫酸镁是首选药物，必要时可加用强有力的镇静药物。 （2）专人护理, 防止受伤：在子痫发生后，首先保持病人的呼吸道通畅，并立即给氧，用开口器或于上、下磨牙间放置一缠好纱布的压舌板，用舌钳固定舌头以防咬伤唇舌或发生舌后坠。使病人取头低侧卧位，以防黏液吸入呼吸道或舌头阻塞呼吸道，也可避免发生低血压综合征。在病人昏迷或未完全清醒时，禁止给予一切饮食和口服药，防止误入呼吸道而至吸入性肺炎。 （3）减少刺激，以免诱发抽搐：保持病室安静，避免声、光刺激；一切治疗活动和护理操作尽量轻柔且相对集中，避免干扰患者。 （4）严密监护：密切注意血压、脉搏、呼吸、体温及尿量（留置尿管）、记录出入量。及时进行必要的血、尿化验和特殊检查，及早发现脑溢血、肺水肿、急性肾功能衰竭等并发症。 （5）为终止妊娠做好准备 （四）护理评价： 1、孕妇休息充分、睡眠良好、饮食合理，病情缓解。未发生抽搐。 2、治疗中，病人未