阴式大子宫切除术26例临床分析.docVIP

　　阴式大子宫切除术26例临床分析 【摘要】目的探讨大子宫经阴道切除术（TVH）的安全性、可行性及临床价值。方法2005年8月—2009年6月我科对27例因子宫肌瘤、子宫肌瘤合并腺肌瘤或子宫腺肌瘤而无生殖道脱垂，子宫增大如孕10-16周者行阴式子宫切除术。结果26例成功经阴道切除，成功率96.3%，子宫重280-850g。手术时间30-150min，术中同时采用子宫对半切开、子宫肌瘤剔除术、子宫分碎术其中一种或多种特殊方法处理20例（74.07%）。术中同时行轻度粘连松解术5例（18.51%）。同时行一侧附件切除或囊肿剔除术3例（11.1%）。术中出血50-400ml。住院天数5-7d。结论阴式大子宫经阴道切除是安全有效的手术。子宫增大超过孕12周并非TVH的绝对禁忌症。伴有轻度盆腔粘连也可行TVH。 【关键词】阴式大子宫子宫切除术 随着微创技术的不断 发展 ，阴式子宫全切除术在临床逐渐开展，但因手术视野狭窄，暴露困难，技术操作难度大而未得到广泛应用，尤其对于大子宫（子宫体≥12孕周），易致手术失败及增加并发症。现 总结 我院开展的26例阴式大子宫切除术的经验，并报道如下。 1资料与方法 1.1研究对象2005年8月-2009年6月我科共收治患有子宫肌瘤、子宫肌瘤合并腺肌瘤或子宫腺肌瘤27例非脱垂大子宫患者并实行阴式大子宫切除。其中3例合并有卵巢囊肿。年龄38-56岁（平均45岁）。均已婚，产次1-6次（平均2.5次）。既往有腹部手术5例（8.51%），其中绝育术3例,阑尾切除术1例，异位妊娠手术1例。子宫增大如孕10-16周，盆腔无粘连或轻度粘连。所有患者均行B超检查，了解子宫大小、肿瘤位置及形态、子宫内膜和附件情况。术前行内膜分段诊刮排除恶性生殖道肿瘤。术后给予预防性抗性素 治疗 3天。 1.2方法 1.2.1麻醉方法全部采用腰硬联合麻醉。 1.2.2手术操作（1）推开膀胱、直肠，进入腹腔窥视下，将宫颈钳钳夹宫颈后轻轻上下活动，观察阴道壁与宫颈部交界处，找到无移动与有移动的宫颈阴道粘膜分界线。无移动、固定的平滑粘膜为覆盖在膀胱顶、直肠部位的皱襞，可在此皱襞处切开阴道前后穹窿粘膜。切开阴道前穹窿粘膜后入膀胱宫颈间隙，向上推开膀胱达膀胱子宫腹膜腔反折，手指触摸有滑动感后剪开；从阴道后穹窿切口入宫颈直肠间隙，紧靠宫颈后壁疏松的间隙向上分离，推开直肠达腹膜腔。手术时由于腹膜反折位置高不能顺利进入时，也可先处理骶韧带、主韧带、子宫动静脉，子宫位置下降后更容易找到腹膜反折，再剪开、进入腹腔。（2）处理膀胱宫颈韧带、骶韧带、主韧带、子宫动静脉沿宫旁两侧依次分别钳夹、切断、缝扎，同一般阴式子宫切除术。（3）减小子宫体积根据子宫、肌瘤的大小及位置，可采用以下方法处理。①子宫对半切开术：钳夹子宫颈的两侧，向外牵引，用手术刀或电刀自子宫颈开始，向子宫底的方向将子宫切成两半。当切到子宫的时候，钳夹向耻骨联合方向牵引，同时将宫体后壁逐步翻开切开。切开过程中如遇到肌瘤，随即剔除。当切开已达宫底或切到不可再切时，钳夹向相反方向牵引，以同样方法切开子宫前壁。此外也可从子宫颈与宫体交界处斜半切入，将子宫切成两半，使子宫颈保持完整。子宫切成两半后，先牵出一侧子宫体切除，再用同法切除另一侧子宫体。②子宫肌瘤切除术：肌瘤剔除术常与子宫对半切开术及分碎术结合使用。小肌瘤钳夹后逐个剔除，大的肌瘤通常将肌瘤切成数块，边切边向外牵引剔除，直至宫体缩小，下降至阴道翻出。③子宫分碎术：除用于大肌瘤分碎外，还长用于对半切开适合肌瘤剔除术后，因宫体较大，不能进一步下降者，将可见的宫体部分一块块地切下，边切边向外牵引，直至宫体缩小到能完全对半切开或能从阴道娩出。④子宫挖核术：钳夹宫颈组织用力向外牵引，在宫颈峡部水平环形切开，离子宫浆膜面5mm剪入或切入，向宫底的方向挖出中央的组织，包括宫腔及周围子宫肌层。边挖边向外牵引，直至子宫能对半切开或从阴道娩出。（4）切除子宫及关闭阴道断端子宫体积缩小后，随着牵引，宫体下降，娩出至阴道口外，按常规钳夹、切断、缝扎附件蒂部，如需切除附件，则应钳夹、切断、缝扎骨盆漏斗韧带。检查断端无出血后，用可吸收线将圆韧带、主韧带、骶韧带断端与阴道断端缝在一起，并置胶管引流一条。阴道塞碘伏纱布两块，24小时后取出，留置气囊导尿管。 2结果 26例成功通过阴道完成手术，1例患者因合并卵巢巧克力囊肿，粘连严重，分离困难，改进腹式切除子宫。切除子宫重量280-850g（320±50g），单个肌瘤直径最大10cm，子宫最终850g。术后病理检查证实为子宫肌瘤20例（74.07%），肌瘤并发腺肌瘤4例（14.81%），子宫腺肌瘤3例（11.11%）。手术时间30-150min（60±20min）。术中行子宫对半切开、肌瘤剔除术、子宫分碎术的有2