病历书写基本规范培训讲座.1.pptVIP

术后首次病程记录 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。 内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 术后必须有连续三天的病程记录，每日至少一次。 出院记录 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。 内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 出院记录必须有主治医师及以上技术职称人员查看病人及是否同意出院的意见及签名。 出院记录（格式） 年 月 日 时 分 出 院 记 录 姓名：性别：年龄： X线号： 病检号： 入院日期： 心电图号： B超号： 出院日期： 号： 号： 入院时情况： 入院诊断： 诊疗经过： 出院时情况： 出院诊断： 出院医嘱： ××医师：××× 死亡记录 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。 内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。 记录死亡时间应当具体到分钟。 死亡记录（格式） 年 月 日 时 分 死亡记录 姓名：性别：年龄： X线号： 病检号： 入院日期： 心电图号： B超号： 死亡日期： 号： 号： 入院时情况： 入院诊断： 诊疗经过：（重点记录病情演变、抢救经过） 死亡原因： 死亡诊断： ××医师：××× 死亡病例讨论记录 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见（包括死因分析、经验教训总结）及主持人小结意见、记录者的签名等。 死亡病例讨论记录（格式） 年 月 日 时 分 死亡病例讨论记录 讨论时间： 年 月 日 时 分～ 时 分 地点：××科学习室 主持人：×××科主任（主任医师） 参加者：×××主任医师，×××主治医师，×××住院医师，×××护士长，×××主管护师，×××实习医师共10人。 经治医师×××汇报病史：……。 ×××实习医师：（记录发言内容） ×××主治医师：（记录发言内容） ×××护士长：（记录发言内容） ×××主任医师：（记录发言内容）：根据症状体征及辅助检查，诊断考虑如下： ××× ××× ×××…… 死亡原因为……。 经验教训： ××医师 ××× 手术同意书 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。 内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。 双签名：经治医师和术者 麻醉同意书 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。 内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。 输血治疗知情同意书 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。 输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。 特殊检查、特殊治疗同意书 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。 内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。（注意时间签署的规范性！） 病危（重）通知书 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。