消化道出血及缺血性病变的DSA诊断和介入治疗.docVIP

　　消化道出血及缺血性病变的DSA诊断和介入治疗 【关键词】 消化道出血 缺血性病变 DSA诊断 介入 治疗 消化道出血及缺血性病变是临床常遇到的急症，治疗不及时会危及患者的生命。内、外科及内窥镜、常规 X 线检查往往很难发现出血及缺血部位。选择性动脉造影可及时发现出血部位或缺血部位、内科保守治疗止血困难，外科手术探查盲目性和危险性大。急诊行数字减影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）检查并同时行介入治疗能及时挽救患者生命。回顾性分析DSA检查及介入治疗消化道出血及缺血性病变38例患者，旨在探讨其临床应用价值。现报道如下。.L.编辑。 1　材料与方法 1.1　一般资料　选择2002年12月至2007年12月金华市人民 医院 消化道出血及缺血性病变行DSA检查及介入治疗的38例病例，其中男性27例，女性11例，年龄27~63岁，平均年龄（40.25±10.05）岁。消化道出血33例，均有反复多次柏油样大便、黑便等消化道出血症状，其中经常规X线胃肠道造影、胃镜、肠镜检查，出血原因与部位未能明确诊断患者29例，经胃镜检查提示胃癌1例及胃溃疡2例，经肠镜检查提示结肠炎1例。消化道缺血病变5例，临床表现为中下腹部剧烈疼痛。DSA检查30例阳性病例中，15例经手术病理证实。 1.2　方法　采用美国GE-OEC9800 C型臂DSA机，高压注射器为Angiomat6000型。采用Seldinger技术，常规腹腔动脉，肠系膜上、下动脉造影，而后根据可疑异常血管分支进行超选择性造影。使用非离子型对比剂，每次总量6~20ml，注射流率3~6ml/s，曝光时间包括动脉期、毛细血管期、静脉期，取像8帧/秒。若发现出血病灶的供血动脉，将导管超选择插入该支动脉进行灌注或栓塞治疗。炎症、憩室多采用灌注治疗，垂体后叶素0.2 IU/min(垂体后叶素6 IU加20ml注射用水，微泵注入)灌注0.5h后造影复查，如出血停止再持续灌注0.5 h，拔管后仍需静脉滴注垂体后叶素，10 IU/d，持续1~2 d。血管畸形、胃溃疡、肿瘤多采用栓塞治疗，超选择插管成功后用明胶海绵或不锈钢圈进行栓塞。如果发现缺血病变的栓塞动脉，将导管超选择插入该支动脉进行溶栓治疗，用利多卡因50 mg、肝素4000 IU进行缓慢灌注0.5h。 2　结果 2.1　DSA检查结果　消化道出血及缺血性病变血管造影38例，其中阳性病例30例，阴性病例8例，阳性率78.95％。消化道出血血管造影：阳性患者25例：①炎症出血7例，其中小肠6例、结肠1例，表现为对比剂外溢；②小肠憩室7例，表现为局部异常血管团，结构紊乱，扭曲环绕；③血管畸形5例，均为小肠，表现为血管粗细不均，呈丛状，可见囊状扩张，肠壁呈点片状浓聚，静脉提前显影；④肿瘤和溃疡6例，其中小肠肿瘤3例、胃癌1例、胃溃疡2例，小肠肿瘤表现为杂乱的肿瘤血管，肿瘤染色，粗大的引流静脉；胃癌和胃溃疡表现为对比剂外溢的出血征象。肠道缺血病变急诊血管造影：疑肠系膜血管栓塞患者5例，表现为肠系膜上、下动脉分支血管栓塞不显影，无血管网，无肠袢及肠壁染色。4例位于回肠远端，1例位于乙状结肠。 2.2　手术与介入治疗结果　1例乙状结肠炎患者因反复出血行手术切除治疗。7例小肠憩室患者中2例行手术切除止血，5例行介入治疗（行介入灌注止血，3例止血效果良好，2例出血复发，后手术切除）。5例小肠血管畸形患者中2例行手术治疗，3例行介入治疗，1例明胶海绵栓塞，2例不锈钢圈栓塞止血效果均良好。3例小肠肿瘤患者均行手术切除治疗。1例胃癌和2例胃溃疡患者均先用明胶海绵进行栓塞止血，患者情况好转后，再行手术切除治疗。小肠、结肠血管栓塞致肠道缺血5例患者均行灌注溶栓治疗，其中2例回病房后没有继续抗凝治疗，第2天症状又复发后行手术切除。另3例回病房后继续抗凝治疗，患者症状消失痊愈出院。 2.3　手术病理结果　手术病理证实的15例中包括浸润性胃癌和乙状结肠炎（因反复出血）各1例、胃溃疡2例、小肠部位9例（分别为小肠肿瘤3例，小肠血管畸形2例，小肠憩室4例，均分布在屈氏韧带30cm以下和回盲部40cm以上区域，与血管造影定位相符）小肠缺血2例，1例距回盲部50～65cm的回肠肠腔坏死，1例距回盲部9cm的回肠肠腔坏死，坏死区约9cm，病理证实均为缺血性肠坏死，与术前血管造影诊断相符。 3　讨论 　近年来随着急诊内镜技术的开展，消化道出血的病因诊断率已有明显的提高，但在胃肠道大出血时，内镜检查有一定危险性，且辨别出血点困难，而空肠、回肠出血一般内镜无法进入，推进式小肠镜亦只能达屈氏韧带以下100 cm左右，所以不少患者出血原因无法确定。急诊剖腹探查风险较大，并仍有3%~20%的患者未能找到出血灶[1