医保培训A精选.ppt

医保知识培训 长沙正和医院医保科 内容提要 基本定义解读 城乡居民医保的介绍 基本医疗保险的主要政策规定 我院医保工作管理规定 一、基本定义解读（一）起付线 起付线:是指基本医疗保险统筹基金开始支付的标准，起付标准以下的医疗费用由个人全额支付。起付线常常被老百姓称为门槛费。 一、基本定义解读（二）不能纳入报销范围费用 1）全自费项目。“三个目录”即基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准目录规定外的费用，如超标床位费、全自费药品和诊疗项目费等； 2）部分自费项目。属于“三个目录”内，但需部分自付的费用，如乙类药品和特检、特治项目的个人需按比例自付部分费用。 一、基本定义解读（三）个人自负部分 个人自负部分 起付标准 政策自负 比例自负 个人自负部分 政策自付：参保职工住院医疗费用中使用乙类目录药品、特殊检查、特殊治疗等按照政策规定个人自付的部分费用和按政策规定使用基本医疗保险药品目录外药品、须个人自付的特殊检查、特殊治疗等费用。 比例自付：参保职工住院医疗费用按政策分段比例自付的费用。起付线自付：即起付标准，是参保职工住院医疗费用按政策必须个人支付的首段费用。 一、基本定义解读（四）结算年度 省、市职工医保，城镇居民医保以正常年度即每年的1月1日至12月31日为一个结算年度。 大学生城居医保结算年度为当年9月1日至次年8月31日 。 一、基本定义解读（五）基本医疗最高支付限额 统筹基金的最高支付限额，就是通常所说的统筹基金年度支付的“封顶线”，是指在医疗保险年度内统筹基金可以支付给每个参保职工医疗费用的最高限额。 市城镇职工医保一个结算年度内为12万，进入大病统筹为20万，城镇居民保险为10万元。 一、基本定义解读（六）大病医疗互助 职工医保参保人员按每人每年130元的标准，一次性缴纳大病医疗互助费用。大病医疗互助费用最高支付限额为8万元，支付段为基本医疗保险统筹基金最高支付限额（12万元）以上至20万元，退休人员个人负担4.8%，在职人员个人负担6%。 城镇职工基本医疗保险住院起付标准及个人自付比例 顺序 项目 医疗费用 在职职工负担 退休人员负担 三类收费医院 二类收费医院 一类收费医院 三类收费医院 二类收费医院 一类收费医院 1 按政策规定自费 实际发生费用 全部 全部 全部 全部 全部 全部 2 起付线支付标准 第一次入院 480 650 900 480 650 900 第二次入院 240 325 450 240 325 450 第三次及以上入院 144 195 270 144 195 270 3 共 付 段 起付标准以上0—10000元 5% 9% 12% 3% 5.40% 7.20% 4 10000元以上—最高支付限额120000元 4% 5% 8% 2.40% 3% 4.80% 城乡居民基本医疗保险住院起付标准及个人自付比例 乡镇卫生院、社区卫生服务机构 三类收费医院 二类收费医院 一类收费医院 起付线 100元 200元 400元 700元 报销比例 80% 70% 60% 50% 注：一个结算年度内，城乡居民及高校学生累计最高支付限额为10万元。 1、按政策规定自费是指基本医疗外的费用发生额。 2、享受公务员医疗补助的参保人员上述自付部分按国家规定予以补助。 3、参加城乡居民基本医疗保险的城市“三无”人员、农村五保户和重症精神病人在定点医疗机构住院治疗的基本医疗费用，其医保支付后的个人自付部分，由民政部门予以全额救助。 二、城乡居民医保的介绍 可以参加城乡居民医保的人员：长沙市不属于职工医保制度覆盖范围的下列人员都可以参保：（1）具有本市户籍的居民（不含现役军人）；（2）在长沙居住1年以上的外来工作人员或在长沙购买房产居住1年以上的人员；（3）本市中小学、职业高中、中专、技校在册学生；（4）具有本市准生证的新生儿；（5）驻长高校在册大学生。 城乡居民的参保形式：（1）高校学生以学校为单位组织参保，由学校负责基本医疗保险费征缴工作。（2）城乡居民在社区、乡镇（村）公共服务机构以家庭为单位参保登记，并在指定银行缴费，也可自行与长沙银行签订代扣协议，由银行代扣缴纳医保费；农村居民可以村为单位集体办理参保登记，征缴的基本医疗保险费在规定时间内按时足额存入指定的银行专户。 城乡居民的缴费：（1）新参保人员可在工作日到社区办理参保，参保登记后从缴费下月起的第三个月开始享受医疗待遇。（2）续费的参保人员于每年11月1日至12月31日缴纳下一年度的基本医疗保险费，高校学生每年8月31日前缴纳