ARDS的机械通气治疗RT培训.ppt

* * 4-7 25bpm * 5-15cmh2o * PEEP的并发症 肺过度充气 加重VALI 对循环的影响 * PEEP的选择方法 FiO2-PEEP递增法 低位拐点法 顺应性法 最佳氧合法 目前无研究证实，何种选择方法最佳！ * 设置PEEP考虑的另一重要因素：肺形态学改变 局灶性改变—肺内源性ARDS 弥漫性改变—肺外源性ARDS * 弥漫性肺损伤对PEEP的反应 12 17 0 * 局灶性肺损伤对PEEP的反应 10 15 0 * PCV参数的调节-改善氧合 增加PEEP或FiO2 增加PC 峰压30 cmH2O 延长吸气时间（Ti） 注意人机的协调 PEEPi的形成 降低通气功能 * 此时增加MAP，是否会影响循环稳定？ 机械通气对循环的影响取决于 肺容积的改变 跨肺泡压 肺顺应性 Palv Ppl 跨肺泡压（Ptr alv）=Palv-Ppl * 其他机械通气辅助治疗 肺泡复张手法（RM） 高频振荡通气（HFOV） 气道压力释放通气（APRV） 保留自主呼吸 俯卧位通气（Prone） 一氧化氮吸入治疗（iNO） 体外膜氧合（ECMO） * 肺泡复张手法 开放肺泡（open the lung） 应用较高的气道压力打开陷闭肺区 维持肺泡开放（keep the lung open） 应用PEEP维持已复张的肺泡开放 Lachmann B, Intensive Care Med,1992,18:319-321 * 肺泡的复张 * RM的常用方法 控制性肺膨胀 PEEP递增法 压力控制法(PCV) CPAP法 HFOV 俯卧位 * RM目前存在的问题 RM的方法？ 实施RM的压力和时限？ RM实施频率？ RM的安全性？ RM对病死率的影响？ * 实施RM注意的几个问题 RM在下列情况更有效： ARDS早期 肺外源性ARDS 胸壁顺应性较好患者 RM实施后应用高PEEP（15~26 cmH2O）维持肺泡复张 最佳氧合法 最佳顺应性法 * 高频振荡通气（HFOV） 是一种高呼吸频率和低潮气量的通气方式 通气频率至少为机体正常呼吸频率的4倍 潮气量近于或小于解剖死腔 主动呼气 * HFOV对肺泡稳定性影响 David Carney,et al. Crit Care Med, 2005, 33:S122–S128. * 实施HFOV注意的一些问题 应用于传统通气治疗失败的重症ARDS患者 可应用于发生气压伤的ARDS患者 能显著改善氧合 强调早期应用 目前存在的问题： 对VALI的影响 对病死率的影响 * 自主呼吸的影响 Froese AB ,et al. Anesthesiology，1974，41:242–255 * 自主呼吸对ARDS患者通气的影响 Wrigge H ,et al. Anesthesiology，2003，99(2):376-84 * 自主呼吸对VALI的影响？ 改善肺组织通气，通气更均匀 保留肺牵张反射，避免肺过度充气和陷闭 * 气道压力释放通气（APRV） Spontaneous Breath P Phigh Plow T 高压相时间 Thigh 低压相时间 Tlow * APRV对气体分布的影响 Putensen C, et al.Am J Respir Crit Care Med 1999, 159:1241-1248 PaO2值 （mmHg） * APRV对分流量的比较 Putensen C, et al.Am J Respir Crit Care Med 1999, 159:1241-1248 分流量 （shunt,%） * APRV的一些注意问题 APRV具有的优点 人机协调性好 改善气体交换 改善心血管系统功能 目前存在的问题 参数的设置与调节 对VALI的影响 对病死率的影响 * 病例 6月24日，因传统通气方式不能改善氧合，故将模式更改为APRV 参数的初始设置 PH 28cmH2O PL 12cmH2O TH 4s TL 1s FiO2 1.0 * 1小时后复查血气 pH 7.317, PaCO2 61.4mmHg, PaO2 71.3 mmHg 参数该如何调节 PH 28cmH2O PL 12cmH2O TH 4s TL 1s FiO2 1.0 PH 28cmH2O PL 12cmH2O TH 3.8s TL 1.2s FiO2 1.0 * 1小时后再次复查血气 pH 7.334, PaCO2 55.2mmHg, PaO2 69.1 mmHg 通气较前改善 6月26日，患者终因血压不能维持死亡。 * 总结 采用肺保护性通气 目前数据仅证实 “小潮气量通气”能降低病死率 通气过程中一定要限制平台小于30cmH2O 其余治疗手段可作为重症ARDS的