血液透析室管理与持续改进督查.docx

血液透析质量安全管理与持续改进时间： 地点： 主持人：质控人员： 一、医疗质量与安全管理（（★）（★）为核心条款，（★）为核心制度）首诊负责制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策三级医师查房制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策会诊制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策疑难病例讨论制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策危重病人抢救制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策值班、交接班制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策死亡病历讨论制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(八) 查对制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(九) 临床用血计划管理及用血申请分组管理制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(十) 转科、转院制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(十一) 新技术准入制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策(十二)抗菌药物临床应用管理制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十三）重点患者服务流程（特殊患者出入院，急诊入院、危重抢救）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十四）设施、设备、人员配备符合《血液透析基本标准》、《医疗机构血液透析管理规范》、《血液净化标准操作规程》4.20.1（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十五）重点环节和高危因素监测、分析和反馈4．20．2．1（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十六）血液透析患者登记及病历管理4．20．2．2病历书写基本规范与管理制度（★）（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十七）设备操作规范与设备维护4．20．2．3 （1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十八）紧急意外与并发症的紧急处理4．20．2．4（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（十九）血液传播性疾病检测4．20．3．2 （1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（二十）透析液和透析用水质量监测及记录4．22．5．1 （1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（二十一）透析液配制4．20．5．2（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（二十二）专项督查患者知情同意与告知、医患沟通、隐私保护、私密沟通场所（★）（★）以前存在的问题及改进情况目前存在的问题及对策2、危急值（★）（★）（1）以前存在的问题及改进情况目前存在的问题及对策3、不良事件（★）（★）（1）以前存在的问题及改进情况目前存在的问题及对策4、培训（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策（二十三）补充项目：（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策二、病案质量与安全管理1、住院病案首页4．23．2．4 （1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、病程记录《病历书写基本规范》4．23．2．5（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、病历质量控制与评价4．23．4．2（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、ＩＣＤ-10与ＩＣＤ-9-ＣＭ-3 4．23．5．1（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策三、其它1、费用控制（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策2、药品管理（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策3、人员配备与培养（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策4、病人投诉及医疗纠纷（1）以前存在的问题及改进情况（2）目前存在的问题及对策五、统计（医疗质量与安全指标、本月工作量、不良事件、危急值、临床路径、投诉等）