颈部入路切除胸骨后甲状腺肿的手术技巧.docVIP

　　颈部入路切除胸骨后甲状腺肿的手术技巧 【摘要】 目的 探讨颈部入路胸骨后甲状腺肿外科 治疗 的 方法 和细节。方法 回顾性 分析 180例外科治疗胸骨后甲状腺肿患者的临床资料。结果 全部病例均采用经颈部低位切口，手术效果良好，手术创伤小、并发症少。结论 合理掌控技术细节，可以成功地经颈部径路安全切除胸骨后甲状腺肿。　　【关键词】 胸骨后甲状腺肿；颈部；手术入路 　　 The operative technique for substernal struma resection via cervical part 　　【Abstract】 Objective To probe into the approaches and details of substernal struma via cervical part ent.Methods 180 cases of substernal struma ent a and feay resect substernal struma via cervical collar successfully. 　　【Key a；cervical part；surgical approach 经颈部入路切除胸骨后甲状腺肿具有创伤小、不需开胸、术后并发症少等优点，符合微创原则，并可同时切除甲状腺肿的颈区部分。本文 总结 近年病例，详细介绍该术式的技术细节和手术技巧，现总结资料报告如下。 　　1 临床资料 　　1.1 一般资料 总结1995年8月至今，我科收治的胸骨后甲状腺肿患者180例，其中女116例，男64例，女∶男为1.81∶1；年龄范围27～82岁，中位年龄为53岁。组织学类型：结节性甲状腺肿113例，甲状腺腺瘤67例。 　　1.2 方法 　　1.2.1 术前准备 除按甲状腺手术常规准备外，应摄颈、胸部X线正侧位平片或CT，明确甲状腺下极的位置以及气管、心肺情况。 　　1.2.2 麻醉和体位 常规颈丛麻醉，如胸骨后腺体部分甚大，或术前已有呼吸困难，则采取气管内麻醉。患者取平卧位，肩下垫布枕，头部适度后仰以不引起呼吸不畅为宜。 　　1.2.3 手术步骤 作颈部低位领式切口，切口要比较宽大。在游离甲状腺时，先断上极和中静脉，继之离断峡部，使腺体上半部松动，然后靠近甲状腺下极处缝扎一条支持线，轻轻向上、向外牵拉，有助于甲状腺下极胸骨后部分的游离显露。操作要轻柔，甲状腺的血管应在靠近腺体处结扎切断，并推开腺体外层被膜行囊内分离推进，将下极游离出一部分后可再缝扎一条支持线，向上、向外牵拉，继续游离。如此反复操作即可将下极胸骨后腺体游离至颈部切口，按甲状腺次全切除术的操作步骤将其切除。最后经颈部切口放置空心引流或细负压引流管至胸骨后及颈部残腔内，再缝合切口各层。 　　2 结果 　　全部病例均采用经颈部低位切口入路，手术效果和预后良好。 　　3 讨论 　　 目前 认为，凡肿大甲状腺体积的50%以上位于胸廓入口以下者即为胸骨后甲状腺肿［1］。此病临床上并不罕见，约占甲状腺肿的0.2%~21%，其中绝大多数胸骨后甲状腺肿属于颈部甲状腺肿的一部分，也有孤立发生在后纵隔的病灶称为自主性异位甲状腺肿(autonomous ectopic goiter)［2］，这种情况很少见，仅占胸骨后甲状腺肿的1%［3］。本文重点讨论非异位性胸骨后甲状腺肿的手术相关技巧和细节。 　　3.1 颈路切除胸骨后甲状腺肿符合微创原则 经胸入路切除胸骨后甲状腺肿手术创伤大，病人恢复慢，并且资料显示，胸骨切开入路手术并发症的发生率高达78.6%，经前切口开胸切除胸骨后甲状腺肿，并发症发生率为58.3%，均明显高于颈部入路。胸骨切开的主要并发症为气胸，占胸骨切开患者的50%。喉返神经损伤发生在前切口开胸入路最高，为33.3%［4］。 实践证明，通过合理掌控技术要点和细节，可以成功地经颈部径路安全切除胸骨后甲状腺肿，手术创伤小、不需开胸、术后并发症少，符合 现代 医学所提倡的微创原则。 　　3.2 手术要点、技巧和细节 经颈部切除胸骨后甲状腺肿可做领式切口，但位置应略低，切口要比较宽大。有时为清楚地显露巨大的甲状腺肿，可将两侧胸锁乳突肌前缘部分切开，有利于扩大术野，便于操作。如甲状腺肿呈囊性，可先穿刺抽吸囊内液体，缩小其体积，以便由颈部取出。 　　要高度重视甲状腺支持线的使用，并始终严格遵循囊内切除原则：经颈路行胸骨后甲状腺肿切除过程中，支持线的使用以及囊内切除原则对手术成功的帮助意义十分重大。遇甲状腺下极的胸骨后，当部分难于一次顺利提出时，可用7号丝线缝扎在大块腺体上，一边牵引支持线将腺体向上、向外侧提起，一边利用对抗力做逆向钝锐性分离，逐步游离松解腺体周围组织并结扎切断进入腺体的血管，之后推开腺体外层被膜增加腺体活动度，且囊内分离